手外伤与断肢再植

全军战创伤中心,手外伤与断肢再植hand injury and limb replantation,赵玉峰 副教授 第三军医大学第三临床医学院创伤外科,掌握手部的基本解剖知识掌握手外伤的治疗原则掌握断肢再植的基本原则了解常见手部骨折、肌腱损伤、神经损伤的诊断、治疗原则和处理方法,教学目的与要求,重点： 1. 手外伤的检查和治疗原则; 2. 断肢（指）的定义和分类。难点： 手部功能解剖特点,第一节 手外伤 Hand Trauma,手部解剖特点,皮肤：手掌皮肤厚，不易滑动，便于握物； 手背皮肤薄、弹性好、滑动性好，便于活动。肌肉：外在肌和内在肌 外在肌：屈指浅、深肌（），屈拇长肌； 伸指肌，食指、小指固有伸肌 内在肌：大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌,一、应用解剖,血管：动脉掌浅弓和掌深弓静脉手背静脉网神经：正中神经、尺神经、桡神经骨与关节：近远排腕骨、掌骨、指骨构成 腕骨：近排：舟月三角豆 远排：大小头状钩,手掌间隙：掌中间隙和鱼际间隙,手的功能特点,1.骨长度比例手 腕 ：掌：指 =2：3：5 足 跗 ：遮：趾=5：3：2 手与足有共同的结构，但手的运动灵活性远远大于足,2.手的每种组织均有运动功能如皮系韧带（骨皮韧带）功能：1.保护血管神经2.悬挂掌板3.固定腱鞘4.防止皮肤旋转,3.关节韧带也有感觉功能在治疗手部疾病时一定要考虑每一个组织。 误区：偏重运动而忽略了感觉外观的治疗直接影响病人的心理。 病人告状不一定是医生的错，病人不告状医生不一定就做得对,4.伸直时4指不一样长 屈曲时4指一样长5.屈曲时4指向拇指靠拢 偏桡侧 指尖指向腕舟骨。6.示、中指桡侧的感觉重要。环、小指尺侧感觉重要。,7.掌板（即掌侧关节囊增厚的部分）作用：控制过伸利于屈曲有助侧方的稳定,手的体位休息位：自然静止的姿势，各关节微屈，相对平衡状态 。功能位：可以随时发挥最大功能的位置，较休息位角度略大,腕背伸2025，拇外展，对掌，其它关节微屈，如握小球。,手部背面,休息位,当屈伸肌肌力不平衡时休息位将改变,功能位,对掌位？,捏,关节囊紧张度与关节屈伸角度的关系,14mm,17mm,19mm,18mm,固定掌指关节应在屈曲40-45度,40-45度,人与动物区别感情交流,Mania,手的功能,二 、损伤原因 Causes of injury,1刺伤 puncture2锐器伤 sharp instrument injury3钝器伤 blunt injury 4挤压伤crash injury 5火器伤firearm wound,切割伤,切割伤,电 锯 伤,挫 伤,挫 伤,绞 挫 伤,绞 挫 伤,碾 挫 伤,冲 压 伤,三、检查和诊断,抢救生命是第一位，其次才是手皮肤损伤的检查肌腱损伤的检查神经损伤的检查血管损伤的检查骨关节损伤的检查,了解伤口部位和性质：判断受伤组织了解皮肤缺损的大小：制定修复计划了解皮肤（瓣）活力： 颜色、温度、出血与否、 毛细血管回流试验及皮瓣的情况,皮肤损伤的检查,望诊：休息位改变；垂状指畸形等。,肌腱损伤的检查,主动被动活动检查 指深屈肌腱损伤 指浅屈肌腱损伤 同时损伤固定中节、远侧指间 不能 能 不能关节主动屈曲 固定其余手指，患指近侧指间 能 不能 不能关节主动屈曲,手外伤所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。正中神经损伤尺神经损伤桡神经损伤,神经损伤的检查,是尺神经损伤的表现，为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的“O型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。,Froment征,动脉损伤：颜色苍白，温度低，指腹干瘪毛细血管回流慢或无静脉损伤颜色青紫，手指肿胀，毛细血管回流加快Allens test,血管损伤的检查,骨折的一般表现骨折的专有特征X-ray,骨关节损伤的检查,Boxing fracture,四、现场急救,现场急救的目的：止血，减少污染，防止进一步损伤1止血 以压迫包扎最为常见。止血带的使用要求和注意事项。2创口包扎3局部固定,五、治疗原则,1早期清创手外科清创特点：麻醉和止血要求高尽量保留组织2正确处理深层组织。骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理肌腱、神经损伤可以二期处理,3. 一期闭合创口初期闭合-大多数延期闭合-少数4. 术后的正确处理 适当固定：一般应以修复组织无张力为原则固定时间：血管吻合周；肌腱吻合 周；神经吻合 周；关节脱位周；骨折 周指间用柔软敷料；早期进行功能锻炼，配合理疗。,六、手部骨折Hand Fractures,手部骨折脱位治疗,治疗标准要求高于四肢长骨；手部运动精细，关节多，功能复杂，骨折要求解剖复位。 无论窗口情况和损伤的严重程度如何，骨折与脱位均应立即处理。固定以可靠的内固定为主。,Case1掌骨骨折内固定,Case2 舟骨骨折 fracture of scapoid bone,CAse 3. Bennett骨折,Case 4. 指骨骨折：警惕肌腱损伤,Case 5. 月骨脱位Lunate dislocation,Case 6. Boxer 骨折,肌腱损伤,有良好皮肤覆盖，均应一期修复。屈肌腱分区（无人区）愈合机理：血液营养途径，滑液营养途径。内源式愈合，外源式愈合。肌腱显露及修复 强调无创操作观念。提倡显微缝合法。,Kessler缝合法,Bunnell缝合法,术后肌腱锻炼,肌腱缝合后固定时间： 34周“保护性被动活动”,神经损伤,治疗原则：尽量一期修复，如果不能一期修 复则二期修复。修复方法：神经端端吻合法或神经移植缝合方法：神经外膜缝合法，神经束膜缝合法,第二节 断肢（指）再植Limb replantation,断肢再植手术历史 1903年Hopfner开始进行狗腿再植，但未得到预期的效果。1953年首次获得动物断肢再植的成功。1960年屠开元等在作狗断肢再植，5条成功6条失败。1963年1月我国陈中伟等首先报告成功地再植1例完全断离前臂，功能恢复良好。1964年波士顿Malt也报告了1例在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。,陈中伟-断肢再植之父“改写了世界骨外科历史”,定义与分类,完全性断肢-外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的。不完全性断肢-肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离，主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的。,完全性离断:,不完全性离断,不全离断？,急救,将病人和断离的肢体后送。近侧端加压包扎。断离肢体消毒敷料包扎。干燥冷藏法保存肢体。,断肢再植的适应症,1.全身情况：病人全身情况许可，能接受再植手术。2.肢体条件：离断肢体要完整，血管床无严重破坏。3.再植时限：常温下(20)肢体缺血不超过68小时者。4.离断平面：高/低，再植的断肢要能恢复一定的功能。5.年龄：小/老。6.多肢体再植。,断肢再植的禁忌症,病人全身情况不许可毁损伤浸泡液伤害离断肢体时间过长组织已变性坏死病人不能合作者,温度与组织缺血耐受时限,04 数天或数周 510 3040h 1015 1520h 1520 1215h 2025 911h 2530 7 9h 30以上 4 6h,断肢再植手术原则,1彻底清创：分二组标志血管神经位置2. 骨支架的重建：骨适当缩短骨骼固定,3.修复肌肉与肌腱： 肌腹断裂-褥式缝合； 肌腱的断裂-Bunnell“”形对端吻合。 不需要修复所有肌腱,4重建血循环：关键,血管吻合前：补液使收缩压维持在100mmHg以上；手术显微镜下作血管清创；血管痉挛并处理；缝合周围软组织，减少张力，消灭死腔。血管吻合时动静脉的比例1:2为宜。,5.缝合神经:一期修复6.闭合创口： 创口完全闭合。缝合时注意皮肤张力，在各个筋膜间隙内放置橡皮片引流条。7.包扎固定：手指末端露出来便于手术后观察血液循环情况，外固定。,断肢再植术后处理,一般护理 病房安静，室内一定的温度(2025)局部保温和加温抬高患肢、禁烟与刺激。,维持水、电解质平衡 补充血容量、失血量：前臂（10001500ml） 上臂（20003000ml) 下肢 3500ml 以上 保护肾功能：纠正低血压 碱化尿 记尿量了解功能 加强营养,密切观察全身反应,皮温、颜色、张力、毛细血管回流实验、指端出血情况 血管危象：48小时内容易发生，多为血管痉挛或栓塞。 动脉皮温下降、苍白 静脉颜色发紫、水泡,局部血循环观察,血管危象处理,解除压迫镇痛剂使用 解痉药物 手术探查，再吻合或血管移植,预防血管痉挛、栓塞和感染： 三