高压氧在内科的应用

高压氧在内科疾病中的应用,宁夏医科大学总医院高压氧科 曾 斌,一、脑血管疾病,系多种脑内血管病变(CVD)引起的脑内病患的总称，是严重危害人类健康三大疾病之一，有很高的致残率、病死率。死亡率为3060%，幸存者为5070%，其中2030%常遗有严重持久的功能障碍。,(一)脑血管病分类,1.缺血性：如短暂脑缺血形成，高血压脑病、脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、血管畸形等。2.出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外、硬膜下血肿。,(二)高压氧治疗基本原理,1增高氧分压，血氧含量，提高氧的弥散量和弥散距离，可以有效恢复缺血半暗区域的细胞功能。2消除脑水肿，在200 kPa氧压下，大脑血流量降低30%，颅内压下降37%。,3.促进病灶区域内毛细血管新生，促进侧支循环建立。4. 增加椎-基动脉血流量，有利于昏迷病人清醒。有利于脑干功能恢复。200 kPa氧下椎-基动脉血流量增加18%左右。,5. 降低血液粘稠度，促进血栓吸收。高压氧下抗血凝系统被激活，凝血酶元指数，血小板凝聚力降低，红细胞数量减少，全血粘度下降，血浆形成血栓活动减弱，有利抑制血栓形成及血栓的溶解。,6. 提高整体功能，增强细胞吞噬能力，梗塞灶内坏死物须由吞噬细胞吞噬，消化排泄，梗塞灶中心氧分压可降至零，若环境氧分压4 kPa (30mmHg)，吞噬细胞的吞噬能力，消化能力降低。 高压氧具有控制肺水肿，抗休克，恢复多器官功能作用。,(三)高压氧治疗方法,1治疗时间选择 国内外文献一致认为早期治疗是取得最佳疗效的关键，Neubauer(1980) 提出脑梗塞在发病后4小时内高压氧治疗效果最佳。,1治疗时间选择 川口（1984）认为急性脑梗塞一周内治疗也能取得比较理想的疗效。韩也（1994）治疗脑梗塞200例，30天治疗，有效率为100%，36个月50%，半年1年16.2%，12年10%。,1治疗时间选择 国内学者报道：脑梗塞后细胞的缺血，缺氧损害在6小时内属可逆阶段，因此认为6小时内进行高压氧治疗是最佳时机，7天后接受高压氧治疗则疗效显著下降。,2治疗压力选择 单人舱：0.050.1MPa，吸氧60 min； 多人舱：0.10.15MPa，吸氧或混合氧（含相当于常压下 2 3%的Co2 ） 60 80 min。,3治疗频率选择 有人主张，首个24小时，HBOT 24次，第2个24小时2次，第3日开始每日1次。,4疗程的确定 Sarno（1972）32例脑梗塞，单个疗程不够。 从治愈率、有效率、无效率分析，3-4个疗程结论一样，首次治疗主张3个疗程。 脑血管疾病恢复期约一年，故在一年内应反复，多次治疗，一般24次/年，23个疗程/次。,5治疗范围 (1)脑血栓形成及脑栓塞：目前HBO治疗CVD中，脑栓塞发病例约10%。在栓塞中心血氧含量很快下降几趋于零，任何现有其他方法尚不能使氧达到该部位。但只要脑组织尚有生机，HBO就有可能挽救，防止组织软化坏死。,临床经验表明，无论急性期或慢性期均可有效，能在不同程度上改善各种功能，尤以语言功能的恢复较快。Neubauer等(1980)将122例经HBO治疗的脑血栓患者与常规治疗比较，其中79例(65)的住院时间由287天缩短为177天。高春锦(1997)统计国内3244例脑血栓形成的HBO疗效,治愈14.2%,显效22.1%,有效50.1%,无效13.6%,总有效率86.4%。,脑出血及蛛网膜下腔出血：人们普遍对缺血性CVD的HBO治疗持积极态度，而对出血性CVD则比较谨慎，国内迄今只治疗了200多例。如在急性期治疗效果更好，能防止脑疝的发生，意识、语言及肢体活动亦可逐渐恢复，尚未见有经治疗恶化的病例。,HBO对病灶小的脑出血疗效较佳，一般治疗1个疗程（10d，每天1次）后即可见效，23个疗程后效果更为显著,HBO对病灶大的脑出血而又伴大面积脑梗塞的病例疗效较差。蛛网膜下腔出血常有脑血管瘤或血管畸形存在，故选择病例应特别慎重。HBO治疗压力不宜过高（应0.1MPa），加减压速度应缓慢。,医生还应注意自我保护,脑动脉硬化及伴短暂性缺血发作：经HBO治疗后头晕、头痛、步态不稳、失眠、记忆减退、反应迟钝及倦怠等症状可明显缓解，Akimov等(1985)追踪35年后认为,每半年进行1 2个疗程的有计划的反复HBO治疗可减少缺血性发作次数,并能预防卒中。,HBO结合外科手术治疗CVD:HBO用于CVD手术前,可防止急性脑梗死和脑水肿损害的出现。患者对HBO的反应被认为是病变可逆性指标。从而可作为决定颅内-外血管搭桥等手术指征外，在HBO下摘除栓子，有助于患者渡过循环阻断难关。对脑血管手术后的昏迷、偏瘫等HBO治疗亦有效。,其它：急性CO中毒后的迟发性脑病，与血管内膜进行性损害及广泛性脑梗塞有关，顾仁俊等(1993)报告对照组及HBO组各33例，对照组的痊愈率和显效率仅为48，而HBO组可达82，其疗效远高于临床常规治疗。,脑血管性痴呆是由于颈内动脉血流受阻、椎基底动脉硬化及大面积脑梗塞，病灶波及智能功能区，临床尚无有效的治疗方法。Larson(1986)报告HBO作为综合治疗措施之一是有效的。HBO治疗后血液流变学指标可有一定改善，促进微循环，可能会提高智商。,6疗效 脑血管病总的高压氧疗效，郝鸣政统计19721992全国3211例，痊愈率13.4%，显效22. 8%，有效48.5%，无效15.3%，总有效率为84.7%,7注意事项 高压氧疗效有赖於呼吸，循环功能，确保呼吸循环功能良好。高压氧疗效有赖於脑血管对氧效应的反应，必须在水肿高峰前行高压氧治疗，治疗时机很重要。,为对抗脑血管的氧效应，避免高压氧低灌注状态，对缺血性脑血管病常规於进舱前用扩血管药。防止减压时颅内反跳,常规应用脱水剂。对出血性脑血管病，高压氧治疗原则是出血稳定后6小时进舱。,脑血管疾病，高压氧治疗的反应,脑电图的改变，有人认为可作为颅内外血管架桥手术的选择指标，目前尚无定论,可进一步探索。综合治疗，可提高疗效，文献有定论。高压氧治疗多数文献认为有利于脑血管病复发的预防，但有争论。,从病理角度看，发病后3-4周是脑坏死组织液化期，高压氧治疗宜高度小心，最安全办法是避开高压氧治疗。文献认为，对颅内血管病变引起的癫痫不是高压氧治疗禁忌证，但需控制癫痫的发作。,二、 脑 炎,（一）分类： 1.病毒脑 2.乙脑 （流行性） 3.散发性, 是个过渡称呼，一种已分离出病毒，属病毒脑，另一类是多种疾病引起的脱鞘改变为主的脑病，损害在白质。,（二）高压氧治疗 因脑炎有自愈趋势，任何治疗均无改变脑炎的病理过程，治疗目的是急性期保持生命，预防减少后遗症发生，恢复期是治疗已发生的后遗症。 原理同脑血管疾病,治疗压力： 0.10.15MPa， 以0.15 MPa为佳。治疗时机： 早期治疗，180/110mmHg，未能药物控制者2心律160/100mmHg，心律60/min,五）高压氧治疗机理1迅速改善心肌缺氧，缓解疼痛2降低心肌耗氧量3改善冠状动脉循环a）降低血液粘稠度，增强血液中纤维蛋白水解酶活性，激活血液纤溶过程b）降低细胞内钙离子浓度c）减少TXA2、PGI2合成,4促进侧支循环的建立，促进毛细血管的再生。5减少和纠正心肌正常区和缺氧区的血氧合差或电位差，有利于防止心律紊乱。Smith（1958）结扎动物冠脉左回旋支引起的心室颤动室颤的发生率从60%下降到10%。,六）高压氧治疗方法压力：0.1MPa 吸氧时间：6080 min疗程：24个疗程次数：每天一次,七）注意事项1HBOT前常规应用扩张冠状动脉的药物2冠心病属于慢性病，宜反复多次治疗3 HBOT宜进行心脏功能舱外监护4病情波动、情绪紧张、恐惧病人宜暂停高压氧治