脑出血个案护理查房

脑出血个案护理查房,概述,脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血.脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。,临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其主要诱因。,护理评估,患者张桂香，女，68岁，既往有高血压病史20余年，未遵医嘱服用降压药，喜欢食用腌制的咸菜类食品。2010-3-25 18：00无诱因下出现头晕，口齿不清，半右侧肢体乏力，呕吐胃内容物一次，无大小便失禁，无抽搐，无神志改变,2010-3-25 19：00入抢救室治疗，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm，对光反射存在，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，脑膜刺激征呈阳性。Bp220/130mmHg，HR80次/分，SPO2100%,血常规白细胞8.2*109/L,血红蛋白139g/L,血小板194*109/L，电解质K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原时间13.4s，凝血酶时间28.6s，血糖6.6 mmoL/L。头颅CT示左侧基底节区脑出血。,2010-3-26 09：00复查头颅CT结果示出血量没有增加。2010-3-26 10：00转入神经内科住院治疗。,心理、社会评估,病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后，表现为情绪沮丧、悲观绝望，对自己生活的能力和生存的价值丧失信心，且因失语或构音困难而不能表达情感，使病人内心苦闷，心情急躁。严重脑出血病人神志不清、病情危重，家属多处于紧张、恐惧的状态。,护理诊断,清理呼吸道无效： 与肺功能下降、无法咳嗽有关舒适的改变：头痛； 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 活动无耐力： 与脑出血使锥体束受损导致肢体活动乏力有关皮肤完整性受损： 与营养不良及机体抵抗力下降等因素有关,营养失调，低于机体需要量： 与禁食和呕吐有关 知识缺乏（饮食、疾病、用药等）： 与信息来源受限有关有感染的危险： 与绝对卧床有关潜在并发症脑疝；上消化道出血,护理措施,清理呼吸道无效,护理目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生。护理措施：1.患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，以防误吸。2.对昏迷较深病人，口腔放置口咽通气管或用舌钳将舌头外拉，以防后坠造成窒息。3.准备好气管切开或气管插管包，必要时配合医生进行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理。,舒适的改变：头痛,护理目标： 病人头痛减轻或消失 。护理措施：1. 提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2. 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高15-30，吸氧，头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）。,3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。5.遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。,活动无耐力,护理目标：患者可逐渐恢复肌力。护理措施：1.按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。2.肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围做被动运动。3.为提高生活处理能力，可指导病人用健肢替代患肢的方法。,皮肤完整性受损,护理目标：患者皮肤完好，无压疮。 护理措施： 1. 每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 2.保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。 3.慎用热水袋，防止烫伤。 4.按摩骨隆突处皮肤，以改善血液循环，预防压疮。,营养失调，低于机体需要量,护理目标：能够提供充足的营养，保证机体需要量 。护理措施： 1.急性脑出血病人在发病12小时内禁食。 2.如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道出血，可开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；根据病人情况调整饮食中的水和电解质的量。 3.清醒病人进食时一般以坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢。,知识缺乏,护理目标：病人能够说出所患疾病的症状，能够说出医生所开药物的名称、用法、作用和副作用等。护理措施： 1.提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一个互相信任、尊重和合作的学习气氛。 2. 鼓励病人自学有关知识，帮助学习者将所学到的知识应用到日常生活中。,3.提供病人所需的学习资料、医生所开药物的书面材料，鼓励病人提出问题并耐心给予解答。,有感染的危险,护理目标：患者肺部无感染发生。护理措施： 1.保持病室清洁通风，严格执行无菌操作 2.每日两次口腔护理，清醒的病人促进有效排痰，指导有效咳嗽。昏迷病人定时给予拍背，机械吸痰。预防肺部感染。,3.置留导尿管时严格无菌操作，每日两次会阴护理，定时更换尿袋，防逆行泌尿系感染。 4.监测体温的变化。 5.遵医嘱合理使用抗生素。,潜在并发症脑疝,护理目标：出现脑疝的前驱症状时被及时发现。护理措施：1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。2.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止， 保持病人情绪稳定，避免情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏等，以防止颅内压和血压增高。,3.掌握脑疝的前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大。发现异常情况，及时通知医师处理。4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。,潜在并发症上消化道出血,护理目标：患者不发生出血性休克。护理措施： 1.去除各种应激因素 保持病室安静，空气清新，光线柔和消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人的情绪，避免情绪激动，保证良好的休息。,2.密切观察病情、生病体征胃内容物的量、色、性质，大便的颜色，病人腹胀呃逆的情况。3.出血停止后2448小时给予营养丰富易消化的流质饮食，少量多餐。4.一但发生应激性溃疡出血，患者立即平卧，头偏向一侧，昏迷的病人吸出口腔内的血液，保持呼吸道通常，密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，开放静脉通路补充血容量，遵医嘱使用止血、保护胃黏膜等药物。,健康指导,1向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，高血压是本病常见诱因.服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情. 教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性。,2避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态。3饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除