痉挛的康复策略.ppt

痉挛的康复策略河南中医学院一附院康复中心冯晓东 定义 运动基本单元 骨关节 肌肉 神经肌肉的功能 固定关节 驱动肢体 肌肉功能障碍 无力 麻痹 痉挛 挛缩 上运动神经元综合症 运动控制障碍 脑卒中 脑外伤 脑瘫 脊髓损伤等 运动控制障碍的病理 病理生理基础 肌肉张力和收缩异常 功能问题 活动 生活自理 社会参与障碍 肌肉异常兴奋 肌肉痉挛 指肢体运动或身体 心理应激时诱发速度依赖性肌肉强烈收缩 导致关节活动障碍或失能的肌肉病理生理状态 肌肉过度活跃 肢体运动或身体 心理应激时诱发速度依赖性肌肉张力过高 收缩力过强 致使关节活动的灵活性不同程度地降低的肌肉病理生理状态 肌肉张力过高 安静或运动时肌肉紧张度超过生理水平的肌肉功能状态 痉挛的常见诱因 关节快速活动各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留 泌尿系统感染便秘自主神经功能紊乱 挛缩 由于肌肉或肌腱长时间处于缩短状态 导致肌肉组织纵向萎缩 或肌腱的弹力纤维缩短变性 使肌肉 肌腱的长度缩短 关节活动受限的肌肉 肌腱的病理状态 痉挛的部位分类 全身性区域性局灶性 全身性 区域性 局灶性 功能分类 动态畸形 指肌肉痉挛或过度活跃等导致的关节活动受限 在睡眠 麻醉或治疗后 活动障碍可以有所减轻 静态畸形 指肌肉 韧带 关节囊挛缩畸形或骨化性肌炎及骨性畸形导致的活动障碍 评估 临床评估摆动试验电生理技术测力计和等速测力技术运动生物力学分析动态肌电图诊断性阻滞影象学分析 临床分级 按照肌肉硬度 0 肌张力低 1 肌张力正常 2 肌张力稍高 肢体活动未受限 3 肌张力高 活动受限 4 肌肉僵硬 被动活动困难或不能 改良Ashworth分级 0无肌张力增高 I肌张力轻度增高 受累部分被动屈伸时 在ROM之末呈现最小的阻力 或出现突然的卡住和释放 I 肌张力轻度增加 被动屈伸时 在ROM后50 范围内出现突然的卡住 然后在ROM后的50 范围内 始终呈现一定的阻力 II肌张力较明显增加 通过ROM的大部分时 阻力均较明显地增加 III肌张力严重增高 被动活动困难 IV僵直 受累部分不能屈伸 Penn分级 按照痉挛发作次数 0无肌张力增高 1肢体受刺激时出现轻度肌张力增高 2偶有肌痉挛 1次 h 4频繁痉挛 10次 h Clonus分级 按照阵挛持续时间 0 无踝阵挛 1 踝阵挛持续1 4s 2 踝阵挛持续5 9s 3 踝阵挛持续10 14s 4 评估踝阵挛持续 15s 摆动试验 利用惯性原理 钟摆 计算远端肢体自由落体时摆荡的次数判断肌肉张力情况 电生理技术 机理研究定量困难 痉挛的害处 阵挛 髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险 痉挛的害处 自发性痉挛导致睡眠障碍髋屈肌 内收肌痉挛影响会阴清洁 损害性功能痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅 助动车等持续的屈肌痉挛导致疼痛增加骨折 异位骨化的危险性 痉挛的益处 伸肌痉挛等帮助患者站立和行走活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力 但向心收缩力弱相对保持肌容积 痉挛的益处 在无承重和废用的情况下 可因此而预防骨质疏松降低麻痹肢体的依赖性水肿充当静脉肌肉泵 降低发生深静脉血栓的危险性 康复途径 物理治疗作业治疗中国传统治疗矫形器 辅助具神经阻滞技术外科矫治手术药物全身应用 物理治疗 肌张力抑制性手法 缓慢牵伸 深压力 点穴 肌肉松弛手法牵张训练 国绳肌牵张 跟腱牵张 物理治疗 站立训练 直立床 物理治疗 蜡疗 刷蜡法 浸蜡法 蜡盘法 电蜡疗袋 物理治疗 理疗 痉挛机治疗仪 作业治疗 诱导放松圆弧性活动其它 中国传统康复技术 推拿拳操 太极拳气功针灸 矫形器应用 抗痉挛矫形器牵伸矫形器支持性矫形器 神经阻滞技术 类型化学神经阻断术 chemodenervation 神经溶解术 neurolysis 适应症区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理痉挛较长期持续 主要优点 不需要麻醉 可以直接注射到相关的肌肉 而不需要寻找运动点或神经干 对于深部肌肉仍然需要电刺激 以找到恰当的肌肉部位 常见的副作用 肌肉过分无力 也有可能出现恶心 头痛和疲劳 对感觉神经无作用 肉毒杆菌毒素 肉毒杆菌毒素 BotulinumToxin 是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白 有七种血清亚型A G型 其中A型作用最强 肉毒毒素对肌肉的麻痹作用很早就得到认识 但是过去认为是中枢神经作用 到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制 即肉毒毒素与运动神经终板结合 抑制乙酰胆碱释放 从而抑制肌肉活动 临床应用 临床应用最多的局灶性肌肉张力异常疾病 包括 眼睑痉挛和面肌痉挛 痉挛性斜颈 局灶性肌肉张力异常 书写痉挛 职业性痉挛 等 痉挛性疾病的应用主要包括脑瘫 偏瘫 产品 A型肉毒毒素于1982年首次成功提纯 结晶毒素是分子量为90万Da的高分子蛋白 美国Allergan公司的BOTOXA 100U 支 英国Dysport 500U 支 兰州生物制品研究所 BTXA 110U 支 日本CS BOT15 2U ng 治疗剂量 治疗剂量10 400单位 致死量3200单位 一次治疗 400 500单位 如果需要治疗的肌肉过多 可以采用酚注射进行补充 为了避免免疫抵抗 不要在3个月内 加强注射 3个月之后可重复治疗 同等剂量 应用注意事项 注射后需要3天左右的时间达到理想效果 注射的肌肉不是要让其麻痹 而是要减弱痉挛的作用 因此注意治疗剂量过大的副作用 各药厂的肉毒毒素效价有所不同 治疗时要注意 应用注意事项 注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动 促进药物吸收 更好地发挥作用 同时需要进行肌肉牵伸和肌肉功能训练 治疗效果 临床应用 髂肌 50 150单位 2部位腰肌 50 200单位 2部位臀大肌 200 300单位腘绳肌内侧 50 150单位 3个部位腘绳肌外侧 50 150单位 3个部位股四头肌 200 400单位 6 8部位股长收肌 股短收肌 股大收肌 200 400单位 4 6部位 临床应用 腓肠肌 100 200单位 4部位比目鱼肌 100 300单位 2部位胫后肌 50 100单位 1部位胫前肌 50 100单位 2部位屈趾长肌 20 75单位 1部位伸拇趾长肌 30 100单位 2部位腓骨长肌 50 150单位 2部位腓骨短肌 50 100单位 1部位伸拇长肌 50 150单位 2部位 神经溶解术 指神经束或肌肉运动点酚 石炭酸 注射技术 临床应用已经有40年历史 目前在国际上仍然广泛使用 5 以上浓度的酚注射到神经束内或其附近时 神经鞘或轴索细胞膜变性 神经传递降低 从而用于治疗肌肉痉挛或过度活跃 适用于发病后3 12个月的局灶性或区域性痉挛的患者 治疗原理 酚注射产生局部麻醉作用 注射后立即可见肌肉痉挛减弱 蛋白变性作用需若干天达到高峰 同时治疗作用也达到高峰 注射后作用持续3 5个月 注射技术 用量一般为5 7 的酚3 7ml 注射总量应 15ml 中枢致死剂量为8 5g 使用绝缘注射针 针柄接电刺激器 注射技术 酚注射于肌肉运动点或神经运动分支 一般需要用脉冲电刺激确定注射部位 少数情况可以直接注射到运动点 注射前可用皮肤电极粗略探测运动点 注意事项 注射前务必回抽针筒 避免将酚注射入血液 注射的药物浓度越高 剂量越大 越靠近神经干近端 注射部位与靶肌肉的距离越远 药物作用持续时间越长 一般不主张注射混合神经 以免感觉麻痹 注意事项 注射时和注射后局部会有疼痛 一般数天内消失 注射后可每2小时局部冷敷10 15分钟 以减轻局部刺激或肿胀 慎用于抗凝治疗的患者 1 2周内效果不佳者可以再次注射 酚过量应用与肉毒毒素均可导致肌肉无力 少数患者可以发生局部肌肉损害和挛缩 酚注射的优点 与肉毒毒素相比 酚的突出优点是 价格十分便宜 大约为前者的1 50 100 可以在短期内重复使用 如果效果不理想 对于同一神经支配的多块肌肉 可以进行神经干注射 以减少注射量 也可以获得较长期的治疗效果 但是有些部位进行酚注射比较困难 一般对于大肌群采用酚注射 而采用肉毒毒素注射较小肌群 肉毒毒素和酚在必要时可以结合使用 外科矫形手术 肌腱延长肌腱松解肌腱转移神经移位选择性神经切断关节融合 手术应用原则 功能障碍1年以上 病情稳定 手术后可以纠正肌肉失平衡 患者可以进行术后功能锻炼 障碍的肌肉可以明确 患者有改善运动控制的主观需求 术后系列石膏 上肢 肩内收 内旋畸形 临床表现 患侧肩关节紧靠在胸壁 肩关节内收 通常伴屈肘和前臂旋前紧靠在前胸 肩关节内旋 为此严重限制上肢的活动范围和功能动作 同时可造成腋窝 胸壁和上臂内侧的皮肤损害和护理困难 进行肩关节被动牵伸时常可导致疼痛 肩内收 内旋畸形 关键的内收内旋肌包括 胸大肌 大圆肌 背阔肌 肩胛下肌 三角肌前束 上肢 肩内收 内旋畸形 胸大肌张力常增高 而大圆肌和背阔肌则不一定 如果牵伸运动引起显著疼痛 可以考虑酚或无水酒精的神经阻滞治疗 屈肘畸形 屈肘肌痉挛常超过伸肘肌 屈曲畸形将导致上肢活动明显受限 严重者还可以导致肘窝皮肤损害 诊断上要注意与骨性畸形鉴别 动态畸形更为多见 参与的肌肉 肱二头肌 肱肌 肱桡肌 屈肘畸形 由于屈肘畸形一般为静态与动态畸形同时存在 所以在酚注射后一般要给予系列石膏固定于尽可能的伸直位 每3 5天逐步增加伸直角度 石膏固定期间可暂时解开石膏 进行伸肌训练 非训练时和夜间仍然保持在石膏固定状态 屈拇指畸形 拇指常屈曲在手掌内 从而丧失抓握功能和对指功能 与拇指活动关联的诸肌肉都可能由于痉挛而导致屈拇指畸形 由于相关的肌肉较复杂 肌群质量较小 采用肉毒毒素注射比较简便易行 顽固的动态畸形或静态畸形患者可选择手术治疗 下肢运动控制障碍 下肢运动功能的核心是步行恢复步行是大多数患者最迫切的需求 足内翻 下垂 足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势 表现为足下垂和向内倾斜 经常合并有足趾卷屈 患者常合并足外侧疼痛 特别是在第五蹠骨基底部 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部 重力主要由足外侧缘承担 足内翻通常在步态的支撑相持续存在 导致踝关节不稳 并进而影响全身平衡 足内翻 下垂 支撑相早期和中期由于踝背伸障碍 导致胫骨前向移动受限 从而促使支撑相末期膝关节过伸 以代偿胫骨前移不足 由于膝关节过伸 足前进推动力量降低 使关节做功显著下降 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低 足内翻 下垂 踝关节的改变将影响膝 髋 腰 头 甚至肩的姿态 因此对足内翻和下垂患者 纠正此问题是改善步态的第一要素 足内翻 下垂 相关肌肉 胫前肌 胫后肌 趾长屈肌 腓肠肌 比目鱼肌 拇趾长伸肌和腓骨长肌 腓肠肌 比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致 治疗时要加以注意 足内翻 下垂 通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致 有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关 治疗时必须要明确何为主要因素 足内翻 下垂 注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛 使踝关节背伸增加 而趾长屈肌仍然保持痉挛状态 就有可能加重足趾屈曲畸形 胫前肌肌腱分裂术 适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻 同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂 胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧 使内外肌力平衡 同时尽量保持踝背伸肌力 拇趾过伸 患者步行时脚拇趾背伸 常伴有足内翻 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃 而胫前肌活动减弱 摆动相拇趾长伸肌加强活动 以代偿足下垂 酚注射拇趾长伸肌运动点 或肉毒毒素注射 膝关节僵直 膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度 40度 正常为60度 同时髋关节屈曲程度及时相均延迟 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动 髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度 从而减少其摆动相力矩 结果导致拖足 患者往往在摆动相采用患肢划圈步态 尽量抬髋或对侧下肢踮足 过早提踵 来代