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颅内压监测 Intracranialpressumonitoring 颅内压增高 Increasedintracranialpressure 一 颅内压相关概述二 颅内压增高的原因及发病机理三 颅内压增高的病理生理四 颅内压增高的后果五 颅内压增高的类型六 颅内压增高的临床体征与症状七 颅内压增高的处理原则及观察护理要点颅内压监测 Intracranialpressuremonitoring 一 ICP监测的临床意义二 神经外科ICP监测的适应症三 ICP监护测压的方式四 ICP监测方法五 ICP系统的维护六 ICP监测护理要点 2020 3 28 一 颅内压相关概述 颅内压 正常人当颅缝闭合时 颅腔的容积是恒定的 颅腔容积所含内容物主要为脑组织 Brain为1150 1350cm3 占80 以上 血液 Blood量占2 11 变动较大 正常脑血流量为50 55ml min 100mg脑组织 和脑脊液 CerebrospinalFluid总量约150ml 占10 左右 每min约产生0 3 0 5ml 三种成分在正常情况下 颅腔容积及其所含内容物的体积是相适应的 并在颅内保持一定的压力 这种压力称为颅内压 颅内压正常值 成人平卧时 腰椎穿刺检测脑脊液压力为0 7 2 0kPa 5 15mmHg 70 200mmH2O 儿童为0 5 1 0kPa 4 7 5mmHg 50 100mmH2O 2020 3 28 颅内压增高 是许多颅脑疾病共同的临床病例综合征 当颅内压持续在2 0kPa 200mmH2O 以上 引起相应的症状及体征 称为颅内压增高 颅内高压 ICP大于20mmHg且持续5分钟 就称为颅内高压 1kPa 7 5006mmHg 10 2cmH2O 2020 3 28 脑灌注压 CerebralPerfusionPressureCPP 以提供放松或收紧脑血管恒定 稳定血液流向大脑 大脑被灌注的压力 脑灌注压 CPP 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 正常值60 100mmHg 70 100mmHg CPP 50 55mmHg是最低要求CPP 60mmHg是较好的状态 儿童至少 60mmHg CPP 70mmHg是美国标准 40mmHg 局部缺血 梗塞 100mmHg 过度灌注ICP监护的同时行CPP监测 不但能了解脑血流量 同时也可了解脑供氧量CBF 脑血流量 CPP 脑灌注压 CVR 脑血管阻力 在正常情况下 出颅平均静脉压与平均颅内压相当 因此 脑的血流量主要取决于平均动脉压 MAP 及脑血管阻力 重点关注 2020 3 28 如ICP大于20 25mmHg则需要积极处理 ICP过高将导致脑灌注压下降 严重时可导致脑缺血甚至0灌注 CPP ICP 2020 3 28 压力 容积曲线 2020 3 28 二 颅内压增高的原因及发病机理 1 颅内容物体积或量增加脑体积增加 脑水肿 脑挫裂伤 颅内血肿 颅内肿瘤 脑血管疾病 脑脓肿等 2 颅内血容量增加多种因素可使脑血管扩张 脑血容量急剧增加 如呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起的二氧化碳蓄积或碳酸血症 丘脑下部 鞍区或脑干部位手术 使植物神经中枢或血管运动中枢受刺激等 均可产生颅内压增高 3 脑脊液量增加 见于脑脊液吸收障碍 脑脊液循环受阻 与脑脊液分泌过多 4 大片凹陷骨折使颅腔变窄 狭颅症 颅缝早闭 颅腔容积狭小 不适应脑的发育增长 2020 3 28 脑脊液循环受阻 2020 3 28 2020 3 28 吸收量减少 蛛网膜颗粒阻塞 产出量增加 脉络丛肿瘤 三 颅内压增高的病理生理 颅腔的容积基本上恒定 颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定 若脑 脑脊液 血液三者中 有一种的体积增大或增加 其他两种内容物的量则相应减少 Monroe Kellie原理 实现颅内压在一定限度之内 保持正常的平衡状态 当某种原因引起颅腔内容物得体积与量发生变化 有所增大时 机体通过自动调节以适应已发生的变化 1 当颅内压增高时 脑脊液回吸收量增加 每min2ml 颅内压增高对脑脊液生成的速度影响小 这样脑脊液吸收量增加 可以起一定的缓解颅内压增高的作用 另 颅内压增高时 脑室脑蛛网膜下腔与脑池内的部分脑脊液可以受挤压流入脊髓蛛网膜下腔 使颅内容物总体积减少 缓解颅内压力 2 脑血流量受颅内压的影响 当颅内压增高时 脑血流量减少 而静脉系统的血液受挤压排出增多 脑的血流量减少 颅内压可以有所降低 2020 3 28 四 颅内压增高的后果 脑血流减少 脑缺血甚至死亡 脑移位和脑疝 脑水肿库欣 Cushing 反应 颅内压增高时 生命征的规律性变化 见于急性颅内压增高 慢性不明显 即呼吸 脉搏减慢 血压升高 长时间的颅内压增高 可引起心脏改变 胃肠功能紊乱及消化道出血 植物神经中枢紊乱引起 神经源行肺水肿 丘脑 延髓受压致肺循环变化引起 2020 3 28 五 颅内压增高的类型 按部位 1 弥漫性颅内压增高 如弥漫性水肿 脑膜炎 2 局灶性颅内压 易引起脑疝 按快慢 1 急性颅内压增高 如颅内血肿 脑出血 脑挫裂伤伴有脑水肿 2 亚急性颅内压增高 如恶性肿瘤 转移瘤 炎症 3 慢性颅内压增高 如良性肿瘤 病人可长期无颅内压增高 2020 3 28 六 颅内压增高的临床体征与症状 头痛呕吐颅内压增高 三主症 视乳头水肿意识水平降低 烦躁不安 兴奋 遵从指令能力降低 疼痛反应降低 瞳孔改变 对光线反应迟钝或反应 瞳孔大小不等 虹膜痉挛中度与重度急性颅内压增高时出现生命体征变化 呼吸 脉搏减慢 BP升高 即出现Cushing综合症 长时间的颅内压增高 还可引起心脏的改变 2020 3 28 七 颅内压增高的处理原则及观察护理要点 一 处理原则 1 去除病因 1 手术清除颅内占位病变 2 手术减压 颅内急性局限性病变 如幕上大面积脑梗塞 脑水肿应用降颅压措施无效时 3 脑积水可行腹腔分流手术 2 降低颅内压 1 高渗性脱水剂 首选20 甘露醇 10 甘油果糖 2 利尿性脱水剂 速尿 利尿酸钠 乙酰唑胺 3 肾上腺皮质激素 地塞米松 4 亚低温治疗 全身 局部 5 辅助过度换气 应用呼吸机机械方法增加病人的肺通气量 目的是使体内CO2排除 动脉血分压每下降0 13kPa可使脑血流量递减2 从而使颅内压相应下降 2020 3 28 二 观察及护理要点 重点观察1 关注病人的主诉 病人对病情的描述及变化 症状 2 注重病人的行为及肢体活动情况 病人对各种事物的反应 意识的改变 3 重视病人客观指标的动态变化 BP P R Cushing反应 T 脑代谢与耗氧量 瞳孔 严重程度及脑疝 与病情的关系 4 注重病人输注的液体量 速度及尿量 5 关注病人的相关检查和化验 CT 电解质 肝肾功能化验等结果 6 注重观察病人用药后的效果及不良反应 脱水药 激素应注意防止感染和应激性溃疡 7 长期卧床注意病人下肢肢体是否肿胀 深静脉血栓 2020 3 28 1 颈静脉血管压迫 咳嗽 呕吐 2020 3 28 增加胸腔 腹腔压力 静脉流出道梗阻 护理要点 1 卧位 床头抬高15 30 头保持正中位 有利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 昏迷病人取侧卧位 便于呼吸道分泌物排出 2 给予持续氧气吸入 改善脑缺氧 高热病人戴冰帽 降低脑耗氧量 3 严密观察并记录病人意识 瞳孔 生命体征及头痛 呕吐情况 4 控制液体入量 不能进食者 成人每天静脉输液量在1500 2000ml 其中等渗盐水不超过500ml 保持每日尿量不少于600ml 并且应控制输液速度 防止短时间内输入大量液体 加重脑水肿 神志清醒者给予普通饮食 但要限制钠盐摄入量 同时应准确记录出入量 并注意纠正脱水剂引起的电解质紊乱 5 合理调整饮食结构 保持大便通畅 避免因便秘 剧痛 情绪波动 癫痫发作引起颅内压增高 6 加强基础护理 意识不清者 定时翻身 拍背和口腔护理 防止肺部及圧疮并发症 7 适当保护病人 避免意外损伤 昏迷躁动不安者切忌强制约束 以免病人挣扎导致颅内压增高 遵医嘱适当应用镇静 镇痛药物 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸中枢 2020 3 28 防止颅内压骤然升高的护理 1 卧床休息 保持病室安静 清醒病人不要用力坐起或提重物 稳定病人情绪 避免情绪激烈波动 以免血压骤升而加重颅内压增高 2 保持呼吸道通畅 当呼吸道梗阻时 病人用力呼吸 咳嗽 致胸腔内压力增高 加重颅内压 呼吸道梗阻使PaCO2增高 致脑血管扩张 脑血容量增多 也加重颅内高压 昏迷病人或排痰困难者 应配合医生及早行气管切开术 3 避免剧烈咳嗽和用力排便 当病人咳嗽和用力排便时胸 腹腔内压力增高 有诱发脑疝的危险 因此 要预防和及时治疗感冒 避免咳嗽 应鼓励能进食者多食富含纤维素食物 促进肠蠕动 已发生便秘者切勿用力屏气排便 可用缓泻剂或低压小量灌肠通便 避免高压大量灌肠 4 控制癫痫发作 给予抗癫痫药物预防 癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿 2020 3 28 颅内压监测 Intracranialpressuremonitoring 一 ICP监测的临床意义 颅内压监测是将导管或微型压力传感器探头安置于颅腔内 导管或传感器的另一端与ICP监护仪连接 将ICP压力动态变化转为电信号 显示于示波屏或数字仪上 并用记录器连续描记出压力曲线 以随时了解ICP的一种技术 目的 动态观察ICP的变化 根据ICP的高低及压力波型 可及时分析病人ICP变化 对判断颅内伤情 脑水肿情况和指导脱水药物的应用 估计预后等都有重要的参考价值 并可间断引流脑脊液降低颅内压 或进行脑脊液检查 2020 3 28 二 神经外科ICP监测的适应症 绝对指征 目标是维持脑灌注压60 70mmHg相对指征 目标是及早发现需立即手术的颅内出血1 颅脑损伤 GCS Glasgowcomascore 8分2 颅内肿瘤 颅内肿瘤患者术前 术中 术后均可应用ICP监测 3 蛛网膜下腔出血 脑室法ICP监测 可了解颅内压变化 同时行脑脊液引流 具有减少蛛网膜下腔积血 减轻脑血管痉挛及脑水肿的作用 4 弥漫性脑水肿 动态监测ICP变化 反映脑水肿变化趋势 5 急性脑积水 观察脑积水的状况 以判断脑脊液分流手术效果 2020 3 28 三 ICP监护测压的方式 两种 1 植入法 通过头皮切口与颅骨钻孔 将微型传感器置入于颅内 2 导管法 一般按侧脑室穿刺引流法 在侧脑室内置入一条引流管 借引流出的脑脊液或生理盐水充填导管 通过导管内液体对颅内压力传导 并与传感器连接而测压 2020 3 28 四 ICP监测方法 2020 3 28 2020 3 28 优点 可靠 准确 金标准 允许脑脊液引流 可监测脑脊液特性波形质量好 缺点 感染 出血风险大操作技术要求高 2020 3 28 优点 感染 出血风险低安装快捷 硬脑膜外监测 缺点 间接测压可靠 准确性不如植入式好波形质量差 2020 3 28 脑实质 脑组织内 监测 优点 可快速插入准确 可靠无法进入脑腔时可以使用波形质量好 缺点 反应局部压力而不是整体脑压力光纤易断 CodmanICP监护仪 2020 3 28 2020 3 28 基本探头82 6631 带脑室导管探头82 6653 操作步骤 1 确保所有的缆线都被连接 将缆线的白色中间线与主机上的标记对齐 可选择合适的与监护仪匹配的接口线 接口线接心电监护仪模块后可以观察颅内压波形 2020 3 28 2 打开主机上的On Off键 并等待屏幕出现提示消息 2020 3 28 3 打开探头包 将探头接到监护仪缆线上 2020 3 28 4 机器自检后 提示您按清零键 取灭菌生理盐水 将探头放在水平面下方 按清零键 机器显示正在清零 2020 3 28 5 零偏移值 参考值 将显示在主机屏幕上 同时被记录在缆线的存储芯片上 请在探头的空白处记下数值备用 2020 3 28 6 取下探头 将传感器植入颅内 2020 3 28 7 连接探头 打开电源 屏幕显示缆线所记录的零参考值 请核对是否等于在探头上记录的数值 如果是 选择接受 如果不是 选择调整 2020 3 28 8 按下确定键 即可显示颅内压 2020 3 28 在正常显示状态下可以进行菜单选择 菜单选择 1 是否打开报警铃2 报警上下限设置3 选择并进行手动调零4 退出 最后的读数 2020 3 28 五 ICP系统的维护 始终持患者与系统的正确关系 零参考点 传感器应以患者的脑室间孔为准 外耳道 耳尖 眼睛外眦 2020 3 28 ICP系统的维护 保持系统完整 密闭性 评估整个系统是否连接紧密 有无阻塞或泄漏 CSF引流时应保持在医生要求的高度 并按照其指示打开或关闭引流 定期检测CSF结果 禁止持续开放引流 采用无菌操作程序更换引流瓶避免导管受压 扭曲 打折或与其他管路绞结在一起 出现以下情况 应通知医生 1 ICP 20mmHg并持续2分钟以上 2 脑灌注压 CPP 60mmHg或外界规定的参数 灌注压CPP 平均动脉压 颅内压 3 如有脑脊液 cerebrospinalfluid CSF 引流时 引流量为0或 30ml h或急剧下降 CSF的颜色 特征发生改变或CSF外漏 4 颅内压监测的导管梗塞 导管移位 与管道断开 2020 3 28 六 ICP监测护理要点 1 密切观察患者生命体征 意识 瞳孔及肢体活动的变化 对躁动患者适当加以约束或给予镇静药 防治脱管或非计划性拔管 保证安全 2 妥善固定好脑室引流管和压力传感器 适当限制患者头部活动 勿使引流管弯曲 折叠 受压或传感器探头脱出 随时巡视 保证颅内压监护装置运行正常 安全可靠 3 保持脑室引流管通畅 严密观察并准确记录引流液