心脏电转复及除颤术.ppt

心脏电转复及除颤术 重庆市第九人民医院ICU常为民 一 概念二 历史三 类型四 电除颤的临床应用五 电除颤失败的原因和并发症 一 概念 电除颤 利用除颤仪对某些发生严重快速性异位性心律失常的心脏实施电击 借以消除这些心律失常 称作电除颤 工作原理 在极短暂的时间内给心脏通以强电流 可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化 并使有可能存在的折返通道全部失活 然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏 于是心心律转复位为窦性 心脏骤停的心电图表现有三种形式 心室纤颤 心室停搏和电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二 尤其在心脏骤停的前4分钟内 约90 为室颤 所以早期除颤是患者能否存活的关键 心脏停搏 1 心室纤颤的心电图表现 心脏停搏 2 2 心室停顿 ventricularstandstill 心脏停搏 3 3 心电 机械分离 electro mechanicaldissociation 二 历史 1947年德国的贝克医生首次在开胸手术中 用交流电电击室颤的心脏而使室颤停止 20世纪50年代 德国的佐尔医生发明体外除颤仪 60年代佐尔又将电除颤的应用范围 由室颤扩大至其他一些严重的心律失常 20世纪80年代以来 医学界普遍认为电除颤是治疗室颤的最有效方法 规范电除颤的意义 冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因 每年急性心肌梗死 AMI 者1200万 约有50万以上的患者死亡 约有52 的AMI死亡发生于院外 大多数在症状发生后4h内死亡 室颤所致心跳骤停 SCA VF SCA VF的患者 早期CPR加3 5分钟内电击除颤 生存率增加49 75 从发病到除颤 每延迟1分钟存活率下降7 10 在医院任何部位 对因室颤造成的心跳骤停患者 急救人员应最快采取早期电除颤 类 应在心跳骤停后的 3 1 分钟内给予除颤 三 类型 1 按是否与R波同步来分 非同步型和同步型除颤器两种2 按电极放置的位置来分 体内除颤器和体外除颤器3 根据除颤仪所释放的电脉冲通过心脏的方向 单向 双向 单相波除颤和双相波除颤 非同步型除颤器在除颤时与患者自身的R波不同步 可用于心室颤动或扑动 同步型除颤器 当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期 复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处 称为同步电复律 其要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常 如室上性及室性心动过速 单相波除颤 单相波除颤主要有两个缺点 1 需要选择的能量较大 除颤的电流峰值较高 对心肌功能可能造成较明显的损伤 2 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能 特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳 双相波除颤 双相波除颤具有以下优势 1 能够降低除颤的电流阈值 电流峰值较低或电流相对 恒定 需要的能量也较小 因此对心肌功能的潜在损伤轻微 2 除颤随经胸阻抗的不同而调整 以维持有效的除颤波形 故对不同经胸阻抗者均有较高的除颤成功率 心脏除颤器的技术进展 心脏除颤器的技术进展 低能量智能双向波除颤器 优势 美国心脏协会 AHA 在2000年11月公布的最新复苏指导 在除颤中采用低能量的双向波技术可获得更加有效的除颤效果 同时极大地保护病人心肌细胞 减少复发室颤 除颤后心律失常 心衰及心肌缺血的发生 心肌损伤小同样除颤效果下 所需能量小 电容小 轻便 四 电除颤的临床应用 除颤术适应证 1 心室颤动与心室扑动 为非同步电除颤的绝对适应症 常用电除颤的能量为成人单相波除颤360J 若不成功 可重复电击 小儿病人以10 100J为宜 2 室性心动过速 采用同步直流电击复律 所需能量为100 200J 除颤术适应证 3 阵发性室上性心动过速 经药物治疗无效 且药物治疗无效 且心功能和血流动力学障碍者 可考虑同步直流电击复律 所需能量为100 200J4 心房扑动 药物治疗无效或有心室率快 血流动力学状态恶化的患者 宜同步直流电复律 所需能量为50 100J 除颤术适应证 5 心房颤动 采用同步直流电复律 适应证符合下列条件 1 心室率快 药物治疗无效 2 适当的洋地黄治疗下仍有严重的心力衰竭 3 房颤持续时间不超过1年 4 左心扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上 5 甲状腺功能亢进患者已药物控制 6 预激综合征合并快室率房颤 除颤禁忌症 1 绝对禁忌症 1 室上性心律失常伴完全传导阻滞 2 伴有病态窦房结综合征 3 复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复律房颤 4 阵发性异位性心动过速反复频繁发作者2 相对禁忌症 洋地黄中毒所致室上性或实性心动过速时电击复律疗效不佳 且可导致心室纤颤和死亡 四 电除颤技术操作 1 除颤能量问题双向波除颤仪 150 200J 单相波除颤仪 初始和再次能量均为360J 2 方法除颤的操作方法是比较简单的 将除颤器能量设置在需要水平 然后充电到电极板 电极板所放的位置并不是重要因素 而保证有足够的导电糊 或盐水纱垫 和施加一定的压力则是非常重要的 因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量 一般是将一个电极板置在右锁骨下 另一个是在心尖外侧 1 同步电复律 1 术前24小时停地高辛 48小时停洋地黄叶片和洋地黄 2 术前注意纠正低血钾和心衰 3 复律前1日口服奎尼定 先服0 1做过敏实验 如无反应 可每次0 2 每日3 4次 4 有栓塞史者或超声心动图发现左房内有血栓者 术前抗凝治疗2周 复律后继续1周 5 复律当日晨禁食 仰卧于木板床 测血压 心率和记录12导联心电图 6 术前吸氧 建立静脉通道 检查除颤器同步性能 7 缓慢静注安定15 30mg 直至病人呈朦胧状态 8 双电极板涂导电糊 将两个电极分别用力按压在胸骨左缘第4肋间及后背左肩胛下左胸骨右缘第1 2肋间及心尖部 房颤首次用100J 房扑用25 50J 室速和室上速用50 100J 按下充电电钮达到所需功率 用两拇指分别按下电极板把上放电按钮进行电击 从示波器观察复律是否成功 2 非同步电复律 1 接通除颤器电源 打开电源开关 2 选择非同步档 输出功率置于360J 将两个电极板涂上电糊 置于病人胸骨右缘第1 2肋间及心尖部 按下充电电钮达到所需功率 将电极板紧压病人胸部皮肤 即用两拇指分别同时按下电极把上放电电钮进行电击 从示波器观察复律情况 若不成功 可增加电量 重复电击除颤 并注意气道通畅 充分供氧和心脏按摩 胸外电除颤的部位 电除颤步骤执业医师之电除颤 在线视频观看 土豆网视频执业医师医学录像 flv 除颤的次数一次电击与三次电击 2000年指南对VF VT推荐连续3次电击 期间不做胸部按压 2005年会议提出异议 理由是用双相波除颤器除颤效果好 在除颤后5秒VF可停止 而3次电击延长时间 中断胸部按压 似无必要 先按压先除颤 EMS人员在未有目击者的心跳骤停患者抢救除颤前应先做大于5个周期的CPR 2分钟 特别当从呼叫到EMS人员到发生地是4 5分钟时 如心搏停止 4 5分钟 在电击前先做CPR 按压后应在最短的时间内除颤 争取1秒钟 在电击后不应立即检查心律或脉搏 而应即刻CPR 心外按压 在5个周期CPR后 检查心律 先按压先除颤 对正在进行监护的病人出现明确的室性心动过速或室颤 如能及时除颤 则不要等待人工呼吸和心脏按压 因为电击是治疗这类心律失常的确切方法 没有任何理由推迟应用 对于一些反复室颤和复苏时间长达几小时的患者 应继续予以除颤措施 直到出现不可逆的心脏停跳 心脏停搏要不要除颤 心脏停跳是心律失常中预后最差的一种 但它极少是由于反复电转复所致 虽然有个别报道心脏停跳病例进行电转复获得成功 这主要是这种病人室颤与心脏停跳合并存在的原因 所以对单纯心脏停跳的病人不进行电转复 如在心电监视器上出现心脏停搏 应开大监护器的增益 调整监护导联 以证实是否是真的心脏停搏 这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线 所以不是真正的心脏停搏 而是室颤 五 电除颤失败的原因和并发症 除颤失败的原因 1 严重的器质性心脏病 心脏病越重 心脏传导系统的损害也越严重 成为心肌中广泛心律失常的基础 这种情况往往存在于慢性的器质性心脏病患者中 这类病人中电击除颤的效果很差 2 室颤时间过长或室颤转为细颤室颤时间过长时将由粗颤转为细颤 心室肌中形成更多的心电折返环 除颤效果很差 如静脉给予肾上腺素将有助于转为粗颤 以提高除颤的成功率 3 来自病人方面的其他原因电解质紊乱 酸中毒 严重缺氧 低血压等因素将明显影响除颤的成功率 4 操作者的原因最常见的错误是电极板的位置错误 电极板放置在胸骨上 将增加组织的电阻 减弱放电时的能量 5 除颤器本身原因除颤器因为不