养阴生津在温病学中.doc

浅谈提要:认为养阴生津是温病治疗的基本大法，有较高的临床实用价值。从养阴补不足、养阴以制火、养阴以透邪、养阴以祛瘀及养阴以敛阳五个方面阐述了养阴生津法在温病中的具体运用。 养阴生津是温病治疗基本大法，在温病的十大治法中占有重要的地位。近年来随着对养阴生津的临床及实验研究的深入，对其机理的逐渐认识和提高，这一理论得到了很大的发展。笔者就养阴生津法在温病学中的应用，作一粗浅探讨。 1养阴补不足 温病的主要病理变化之一，是阴液的耗伤，这是由温病的性质所决定的。有学者运用电子计算机对22部有代表性的温病专著进行了方证分析，在对古代温病2158个方证分析中发现，温病最为多见的十大症状依次是：发热、口干渴、有汗、脉数、谵语、恶寒、头痛、烦躁、发斑和神识不清。其中以发热、口干渴和有汗三大症状出现频率最高，与其他症状出现的频率比较差异有显著性意义（p0.05），而口干渴的病机无疑是外感发热耗伤津液的结果1。造成阴液耗伤的原因最主要有三个方面：一是热邪伤津，如叶天士所说：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”二是失治误治，如吴鞠通所说：“温病误表，津液被劫，热邪久羁，吸烁真阴；或因误表，或因妄攻。”三是素体阴虚，如叶天士所说：“初病即舌干。”2 针对阴液耗伤这一病理变化，就必须采用“实其阴以补其不足”(灵枢.热病)的养阴生津法来补充阴液的不足。按此理论，养阴生津法应贯穿整个温热性疾病的治疗过程中。银翘散中的芦根，清营汤中的生地黄、玄参、麦冬，犀角地黄汤中的生地黄以及加减复脉汤中的生地黄、阿胶、麦冬、白芍等，都是养阴生津之品，都起到补充阴液不足的作用。有论述认为，滋阴法在温病治疗中能起到两种作用：一是预防，二是治病。虽因温病种类不同及发病阶段不同，但在治疗中都贯穿着既要祛邪，又要固护津液，不使邪去阴伤的原则，起到了对疾病既要治疗又要防变的作用。对温病治疗使用滋阴法的机会甚多，其目的不在于滋养阴血，而在于生津养液，这与现代医学重视机体失水和丢失电解质而采用补液方法具有相同的意义3。此法实际就是预防、调节水、电解质平衡紊乱的理论及方法，是通过调动、调整人体对水、电解质平衡紊乱的调节和代偿能力，而达到纠正水、电解质平衡紊乱的目的。与现代医学的液体疗法比较，中医学的养阴生津疗法确有其独到之处4。 2养阴以制火 津液属阴，温邪属阳。无论是在温病的初期、中期，还是末期，都存在着阴阳之间的相互制约、相互斗争。热邪的亢盛最易灼烁阴液，造成阴液的亏虚，阴虚阳更旺，更助热势，而使邪毒更盛，形成恶性循环，甚至导致“亡阴”，这是“阳盛则阴病”的病理变化，过亢之阳必然导致阴液的亏虚。吴鞠通说：“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务”，而养阴生津就是以补不足之水，来制过亢之阳。 临床上广为运用的甘寒生津之沙参麦冬汤、益胃汤，咸寒滋液的加减复脉汤，以及甘咸合用的增液汤都具有滋阴降火的作用，正如吴鞠通所说“以补阴之品为退热之用”。现代研究证实，养阴生津药物能够中和、对抗、抑制多种致病微生物所产生的致热原，从而起到制火的作用。有论述认为，保津养阴之机理，总不外乎两个方面：一是对病原微生物及其毒素的直接和间接的清除，二是对机体功能代谢的调整和对损伤组织的修复。其具体的作用机理，可能是多方面的，而且是作用于急性感染性疾病的不同阶段和多个环节5。养阴生津药物能调节和增强机体的免疫功能，与一般的补液有明显的不同。动物实验表明：清热养阴方对小白鼠巨噬细胞的吞噬功能有增强作用，并有增强小白鼠血清抗体产生的作用。这是某些重症感染或长期发热不退难以治愈的病例，经用养阴清热治疗之所以取得良好效果的关键所在1。 3养阴以透邪 伏气温病初起因阴液不足而内伏之热不能透达。叶天士在三时伏气外感篇中说：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴。”其“冬令收藏未固”说明肾精先虚。柳宝诒说：“尝读喻嘉言尚论后篇少阴温病，凡正虚不能托邪者，必用麻附细辛汤以温经托邪，其用意仍不免偏于伤寒一面，但寒伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪实则一也。仲景既立助阳托邪之法以治伤寒，从对面推想，岂不可用助阴托邪之法以治温病乎?”“伏温发于少阴，在肾脏先虚之人，不能托邪外达”。故提出“养阴托邪”，临证常用鲜生地黄、玄参与豆豉、薄荷 配伍养阴托邪。 伏气温病阴精的先亏，加之病变过程中，里热炽盛，阴液更易耗损，采用养阴生津法，有助于里热的外透。所以在春温病的辨证治疗中，以玄参、生地黄、麦冬、芦根、天花粉等为主的养阴透邪药贯穿始终。在流行性出血热的治疗过程中，更充分地体现了养阴透邪的思想。有学者认为，对流行性出血热的治疗，养阴生津法必须坚持早用、重用，贯穿全程。发热期解毒养阴，低血压休克期大剂量养阴生津，少尿期滋阴泄邪，多尿期滋阴生津，恢复期养阴益气6、7，都重用了玄参、生地黄、麦冬等。而在发热期即投滋阴生津之品的患者，在渡过低血压休克和少尿期的危重时间缩短，变证险证也相应减少。养阴生津药在此类疾病中的运用，充分地体现了养阴透邪的思想。 4养阴以祛瘀 温病热瘀证是多因素多环节病理共同作用的结果，而阴伤在温病热瘀形成过程中起着重要的作用8。血热炽盛，一方面煎熬脉内阴血，脉外之津液渗注于脉中，以补偿脉内血液不足，与此同时，由于脉外之津液大量渗注于脉内，而使脉外津液亏乏。另一方面，邪热的炽盛可直接地损耗脉外之津液，使得津液耗伤加重9。血中津液亏乏，血液遂变粘稠，流速减缓，进而造成瘀血内停。当此之时，如深入血分之热邪与新形成之瘀血相互搏结，即可在一定的部位出现相应的瘀热互结见证10。阴伤与温病热瘀证的形成密切相关，邪热伤阴是导致温病热瘀的主要因素，阴伤导致脉道涸涩则是温病热瘀证的重要病理8。 根据“津血同源”的理论，生理上津与血相互资生，相互为用，病理上又相互影响。所以治疗上有“养血可生津，保津即保血”的说法，养阴生津方药对温病热瘀证有着明显的治疗作用。实验研究表明：消散热瘀作用的主要是养阴生津法，而化瘀法则起着辅助作用。热瘀证存在着阴虚的病理变化，养阴生津法能针对热瘀证阴虚的病理变化，发挥其增水行血、消散凝聚等效应，达到养阴以消除热瘀的治疗效果8。这一研究进一步揭示了温病热瘀证的病理本质，为临床采用养阴生津法治疗热瘀证奠定了基础。 5养阴以敛阳 根据阴阳互根的理论，阴和阳两者是相互依存的，阴阳两方各以对方为自己存在的前提条件，任何一方均不能脱离对立着的另一方而单独存在。“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，“孤阴不生，独阳不长”(素问.阴阳应象大论)。温病脱证是由于邪盛正虚，或因汗、下太过，引起阴液骤损导致亡阳气脱的危候。阴液的骤损是最初的病理变化，随着此病理变化，而产生元气的耗损，导致“气随液脱”。津气的暴脱，使得阳无以依存，形成了亡阳气脱证。针对阴液耗竭，吴鞠通说：“耗之尽则阳无以恋，必气绝而死矣”。有论述认为，脱证的病理基础，主要是津气急剧耗伤，影响心主血脉的功能，气血运行严重障碍，脏腑组织缺乏气血津液的温煦濡养，功能活动极端低下，气化作用异常紊乱，以致阴阳不能相互维系，阴失其守，阳不能固11。 针对脱证的病理变化，采用养阴生津，补阴以敛阳，使得“阴复则阳留”。临床见到，汗出不止，烦躁不安，面色潮红，喘喝欲脱，脉象细数甚或散大，舌干红者，为阴液耗竭之象。 临床运用的生脉散，益气敛阴固脱，可防止由阴竭而引起“亡阳”。生脉散针剂，被广泛用于感染性休克的抢救，并取得良好的效果，充分地体现了养阴敛阳的理论思想。 综上所述，养阴生津法在温病学中占有极其重要的地位，有较高的临床实用价值，随着中西医理论的相互渗透，相互贯通，相互结合，其研究将会更加深入和提高。 参考文献 1陈光新.养阴生津法治疗温热病的临床与实验研究.中国医药学报，1991，6（2）2223 2顼琪.对温病保津养阴法的探讨.山西中医，1985，1（1）3 3杨玉梅.试论温病治法中的滋阴法.陕西中医，1987，3（8）353 4吴家驹.养阴生津与水、电解质平衡的关系.贵阳中医学院学报，1981（2）22 5马有度.保津养阴在温病学中的重要作用.新中医，1981（4）24 6吴成.滋阴法治疗流行性出血热探讨.实用中医内科杂志，1989，3（3）10 7王英.温病若干治疗法临床研究进展概况.中医药