乳腺癌围手术期护理讲座

乳腺癌围手术期护理,铜陵市市立医院 童枝,概述,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫癌。它的发病常与遗传有关，以及4060岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。乳腺癌是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。,由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。它的组织学表现形式是大量的幼稚化的癌细胞无限增殖和无序状地拥挤成团，挤压并侵蚀破坏周围的正常组织，破坏乳房的正常组织结构。,乳腺癌细胞,乳腺细胞发生突变后便丧失了正常细胞的特性，组织结构紊乱，细胞连接松散，癌细胞很容易脱落游离，随血液或淋巴液等播散全身，形成早期的远端转移，给乳腺癌的临床治愈增加了很大困难。全身重要脏器的转移如肺转移、脑转移、骨转移等都将直接威胁人的生命，因此乳腺癌是严重危及人体生命的恶性疾病。,病因,乳腺癌的确切病因至今尚无定论。因为乳腺癌病因学涉及到多种可能因素，因此，只能说乳腺癌的发生可能与下列一些因素有关：（1）遗传易感性：家族史调查的临床资料表明，有家族史的乳腺癌发生率较无家族史的要高。特别是双侧乳腺癌患者和发病年龄较小者，这些妇女发生乳癌的危险性为一般妇女的9倍，可能与遗传因子有关，使其具有对乳腺癌的易感体质和病变内因。,（2）内分泌因素：内分泌失调是乳腺癌的病因之一。由于乳房长期受内分泌素的异常刺激，导致乳腺组织癌变，其中雌激素和黄体素是与乳腺恶变最为密切的两种内分泌素。这点已先后被许多临床、病理及生理学家所证实。（3）病毒因素：病毒颗粒可通过哺乳传染，导致乳癌发生，此点已通过较多的动物实验所证实，所以有些学者推测乳腺癌的病因可能为病毒，但还没有充足的流行病学依据，有待于进一步研究。,（4）其它因素：机体抗癌免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外伤刺激，有放射线损伤等，都有易发生乳腺癌的报道。,病理分型,乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片中，可有两种以上的类型同时存在。目前，国内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。1.非浸润性癌 又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来源，又可分为小叶原位癌和导管内癌两类。此型属早期，预后较好。,2.早期浸润性癌 癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。此型仍属早期，预后较好。,3.浸润癌 癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像。国内将具有特殊组织结构的浸润癌归为特殊型癌，其余为非特殊型和罕见型癌。浸润性特殊癌一般分化较高，预后尚好。,非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。浸润性非特殊癌一般分化较低，预后较差，且是乳腺癌中最常见的类型，占7080%。,症状,早期：乳房内可触及蚕豆大小的肿块，多位于乳房外上象限，较硬，可活动，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动，像摸石头的感觉。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。,乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。,乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。,乳头凹陷,酒窝征,肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”,桔皮征,若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。,皮肤破溃：癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡，常有恶臭，易出血。,转移征象,1，淋巴转移：最初见于患侧腋窝。肿大的淋巴结先是少数散在，质硬，无痛，可被推动，继之数目增多并融合成团，甚至与皮肤或深度组织粘连。2，血运转移：乳腺癌转移至肺，骨，肝时，可出现相应受累器官的症状。肺转移者可出现胸痛，气急，骨转移者可出现局部骨疼痛，肝转移者可出现肝大或黄疸。,特殊类型乳腺癌的临床表现,1，炎性乳腺癌：炎性乳腺癌往往发病急骤，大多表现为乳房皮肤的红、肿、热、痛、压痛等乳房炎性症状，但无明显肿物。皮肤最初呈粉红色，很快变成瘀血样紫红色，呈丹毒样改变。乳房迅速增大，皮温增高，触之韧感，常见乳头干裂、结痂和内陷。以侵犯淋巴管道为主要表现，转移几率高，是乳腺癌中预后最恶劣的一类。病人常在发病数月内死亡。,乳头湿疹样乳腺癌临床表现,以乳头刺痛、瘙痒、烧灼感开始，继而出现乳头红肿、皮肤增厚、变硬变粗、糜烂、出现细小水泡疹，伴有少量分泌物，乳头表面常覆盖黄色痂皮、揭去痴皮，可见鲜红的糜烂面和少量血水渗出。此型乳腺癌恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴结转移晚。,乳头湿疹样乳腺癌,检查,1，X线检查：乳房钼靶X线摄影可作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效的方法。可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。,2，B型超声检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿物的形态和质地，能显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。此外还有近红外线扫描，热图像等。3，活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗目前检查方法虽然很多但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。,处理原则,一、外科手术治疗（首选）1、乳腺癌根治术：原发灶及区域淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺及胸大小肌；腋淋巴结作整块彻底的切除,2、乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术即清除14肋间淋巴结本时需切除第二三四肋软骨手术方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者。,3、改良根治术：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用式：保留胸大肌胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)将全乳解剖至腋侧然后行腋淋巴结清除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切除。式：保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至胸大肌外缘后切断胸大肌第456肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血管最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。,二，化学药物治疗 是重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率。一般主张术后早期应用，治疗期是6个月左右，能达到杀灭亚临床转移灶的目的。三，放射治疗：属于局部治疗手段。四，生物治疗,乳腺癌围手术期护理,术前护理1，做好心理护理 做好耐心的心理疏导工作, 告诉患者手术前后的注意事项, 让患者知道切除一侧乳房不会影响工作和操持家务, 形象是可以通过多种方式来弥补的, 并让患者与曾做过乳房切除术且痊愈患者取得联系, 让这些成功者谈经验, 从而帮助病人度过心理调适期。2，皮肤准备 备皮范围是: 上至锁骨上部, 下至脐水平, 两侧至腋后线, 同侧上臂上部1 /3和腋窝部。其目的是去除毛发和清除污垢, 防止切口感染。,术中护理,手术常规是先切除肿块, 快速切片活检, 此时患者在手术台上等待是最无助最难熬的时候, 巡回护士应多关心患者, 注意保暖, 多与患者交谈, 了解其思想动态, 按患者心理需要进行个体化护理, 使其安静的度过。,术后护理,体位 患者术后安返病房, 应先了解麻醉方式。若硬膜外麻应去枕平卧4- 6h, 若全麻应去枕平卧头偏一侧, 清醒后血压平稳取半卧位, 此体位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。观察生命特征 严密观察生命体征, 尤其是呼吸情况, 发现异常及时报告并协同处理。切口止痛 为使患者有良好的休息及睡眠, 术后短时间内适当用止痛剂对身体无碍。,保持切口引流管畅通 术后引流管置于术野最低处负压吸引，其目的是吸出创面积血、积液, 应注意观察引流液的性质和量, 并妥善固定引流管避免过度牵拉, 防止受压、扭曲、堵塞及滑脱, 更不能随意拔除。术后1-2日，每日引流血性液约50-200ml。以后颜色及量逐渐变淡，减少拔管指征：术后4-5日，每日引流液转为淡黄色，量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。,观察和保护患肢 密切观察切口及患肢远端的血运, 若患肢脉博扪不清、皮温低、颜色紫绀, 患者局部肿胀、麻木, 应及时报告医生处理, 患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压, 避免牵拉, 受压, 保护患肢免受伤害。,增加饮食营养, 避免禁忌的食物 患者进多样化易消化的高蛋白质、高营养的食物, 多维生素及微量元素以加速伤口愈合。忌食高脂肪饮食, 避免饮酒, 少喝咖啡。,常见护理诊断,1，自我形象紊乱 与手术前担心乳房缺失，术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。2，知识缺乏 缺乏有关手术后患肢功能锻炼的知识。3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染 与腹带包扎的过松或过紧，患侧上肢淋巴引流不畅，头静脉被结扎，腋静脉被栓塞，术后感染有关。,1，自我形象紊乱,护理目标 病人能够主动应对自我形象的变化。护理措施：1， 评估病人形体改变后在情感上和行为上的表现, 病人对形体改变的关心程度, 病人对自我形象改变抱怨的次数、方式,对家庭生活社会交往的适应程度。,2, 建立新型的医患模式, 因乳腺癌切除术后, 由于体形的改变,病人思想负担重, 为了取得病人的充分理解及密切配合,应该告诉她们目前的病期及治疗策略, 为她们制定合理的可以接受的治疗计划, 使病人有安全感依赖感, 帮助病人度过心理调适期,将系统治疗计划落到实处, 达到积极配合治疗的目的。,3, 创造良好的家庭环境, 癌症不仅给病人带来生理的痛苦,更给病人及其家属带来巨大的心理压力和经济负担,因此患者家庭同样需要经历一个强烈的应激和适应阶段,鼓励病人与配偶讨论形体的改变, 增强相互理解, 引导病人家属在病人面前保持良好的心境, 多体谅理解病人, 在生活上给以无微不至的关怀, 使病人体验到亲人的关心和理解, 求在达到临床治愈的同时达到心理治愈, 帮助病人重树生活信心。,2，知识缺乏,护理目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识并能正确进行功能锻炼。护理措施：1， 为减少疤痕孪缩影响患肢功能, 应告知患者功能锻炼对患肢功能的恢复非常重要。 2，术后3d内患肢制动以免腋窝皮瓣滑动影响愈合。,3，活动方法是: 术后1- 2天可做伸指、握拳、曲腕动作5- 10遍/次, 5- 6次/ d; 第3- 4天做曲肘运动3遍/次, 3- 4次/ d; 第5- 6天练习患侧手掌摸对侧肩及同侧胸廓, 能自行梳理头发; 第7天可做肩部运动, 第9- 12天可锻炼抬高患侧上肢, 做手指爬墙运动, 初时用健侧手掌托住患侧肘部慢慢抬高直至与肩平; 第14天练习将患侧手掌置于颈后, 开始低头位逐渐抬头挺胸位。功能锻炼循序渐进, 并避免用患肢搬动提拉重物。,3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染,护理目标：病人的并发症能得到及时的发现和治疗护理措施：1，,针对乳房切除术后, 需用胸带加压包扎的情况, 护士应格外注意胸带松紧适宜, 并密切观察切口及患肢远端血液运行情况。过松易导致皮下积液或积气，过紧影响血运，易导致皮瓣坏死。,2，患侧上肢水肿可能发生, 可能是淋巴液及静脉回流不畅引起。平卧时抬高患肢10至15度，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90度放于胸腹部，下床活动时可用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，避免患肢下垂过久。避免患者身体某部位长期受压。3， 患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压, 避免牵拉, 受压, 保护患肢免受伤害。,4，局部感染者及时应用抗生素。以控制感染。,乳腺癌化疗护理,术后全身化疗可尽量杀灭残存的转移癌细胞，提高患者的生存率。1 心理护理 消除患者的焦虑情绪 耐心细致地给患者讲解术前化疗的意义及其必性，告诉患者手术并不是唯一的治疗方法，让患者明白医护人员的心情和病人的心情是一样的，医生会拿出最佳的治疗方案尽力将其治愈，使其愉快的接受治疗。,化疗前准备：化疗前，应测量患者的身高、体重，准备好血常规、心电图、肝功能、肾功能等检测材料，充分了解各种化疗药物的毒副作用，以便出现不良反应时做出相应的处理。,化疗不良反应的预防及处理,胃肠道反应 是患者自述的最严重且最忧虑的化疗副作用指导患者合理饮食，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后23h应用化疗药物最佳;饮食宜少量多餐，化疗期间不宜食过饱及过油腻的食物。化疗前30min肌肉注射非那根25mg，胃复安20mg，等止吐药物。化疗中勤巡视病房，多与病人交谈，分散其注意力，有条件者，可在听音乐、看电视中接受化疗。保持大便通畅，必要时可给缓泻剂;化疗中出现恶心、呕吐应及时处理，呕吐严重者，应给静脉营养。,骨髓抑制 是化疗药物最常见的副作用。应定期复查血常规。化疗的同时应按医嘱给予升白细胞药物，如瑞白。定期复查血象，白细胞低于1.010 9 /L，应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，以避免交叉感染。 白细胞低于3 10 9/L时应停止化疗。,脱发 由于脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告诉患者，使其有充分的思想准备。可在化疗过程中佩以冰帽或在发际下用橡皮条扎紧头皮予以预防。,化疗药