围术期体温管理高温

围术期体温管理高热,南京大学医学院附属鼓楼医院南 京 鼓 楼 医 院,马正良,体温是人体主要生命体征之一人类体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行。T 22心跳停止；T 43酶变性而死亡;T = 27低温麻醉。,前 言,体温调节系统,体温调节系统是由感受器、控制系统和效应器互相联系而组成的一个反馈系统。,温度感受器,外周温度感受器 分布：全身皮肤、某些粘膜和腹腔内脏等处。 类型：温觉感受器和冷觉感受器 皮温30时冷觉感受器+冷觉 皮温35时温觉感受器+温觉作用：温度感受器传入冲动到达中枢后，除产生 温觉之外，还能引起体温调节反应。,体温调节产热,主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主。产热形式：寒战产热和非寒战产热,麻醉中体温异常 高热,产生原因,体温调节中枢功能减退环境温度过高，手术灯光照射、加温过度、覆盖物过厚。尤其是小儿患者。严重的感染、惊厥性疾病、脑损伤、甲亢输血反应长时间的禁食禁饮。使机体脱水、烦躁、产热增多而散热减少。尤其小儿患者。术前抗胆碱能药，引起基础代谢率增高，抑制皮肤黏膜腺体分泌，呼吸道黏膜干燥，使机体产热增多而散热减少。辅助或控制呼吸系统障碍,产生原因,恶性高热（Malignant Hyperthermia Syndrom,MHS）：是由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。,MHS一种亚临床肌肉病，平时无异常表现。全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）、去极化肌松药（琥珀胆碱）静脉麻醉药（氯胺酮）和局部麻醉药（利多卡因等）后触发。症状、体征：骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温、PaCO2快速持续升高，循环抑制等一系列症状。,高热对机体的影响,机体代谢及氧耗增加：BMR增高，氧耗/供失衡相对缺氧；代谢性酸中毒和高碳酸血症持续高热使出汗、呼吸道及手术野蒸发加剧，可伴有脱水电解质紊乱，高钾血症，心跳骤停同时糖代谢产热加速,可致低血糖。,高热对机体的影响,心血管系统：心率加快，心负荷增加；酸中毒 可降低心血管对儿茶酚胺的敏感性，易致循环 衰竭。 呼吸系统 ：增加呼吸作功。因过度换气而出现呼吸性碱中毒，加重组织缺氧和酸中毒。无自主呼吸时，产生高二氧化碳血症。 中枢神经系统 ：脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿，甚至惊厥。,高热对机体的影响,其他:高热时肝、肾负荷加大，肝、肾功能 障碍甚至衰竭。,高热的防治策略,病理生理状态评估避免或消除形成高热的因素对症治疗,脊柱侧弯后路矫形术中一例心跳骤停心肺脑复苏经过,南 京 鼓 楼 医 院 麻 醉 科 吴浩 顾小萍 马正良 等,病史资料,患者，男性，16岁，体重40kg。入院诊断“关节屈曲痉挛性脊柱侧弯”。拟在全麻下行“脊柱后路矫形内固定融合术”。患者无高血压、心脏病、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史， 否认家族遗传病史。患者2年前在腰麻下行“阑尾炎手术”。实验室检查结果未见明显异常。辅助检查：心电图及心脏超声正常范围，肺功能示重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍，影像学检查示脊柱侧弯，右侧胸腔积液，双肾小囊肿。,麻醉准备、诱导,入室后开放静脉通路，常规监测（ECG/BP/HR/SPO2） BP 120/75 mmHg，HR 81次/分，SpO2100。麻醉诱导：咪达唑仑2 mg，依托咪酯10 mg，维库溴铵 8 mg，芬太尼0.2 mg，气管插管后接呼吸机机械通气，纯氧吸入。控制呼吸频率 12 次/分，VT 400 ml，新鲜氧气流量 2 L/ min。气管插管后行动静脉穿刺。,麻醉维持,七氟烷吸入维持，改俯卧位后停用吸入麻醉，予以丙泊酚240 mg/h，顺式阿曲库铵4 mg/h，瑞芬太尼0.1 g/kg.min，右美托咪啶12 g/h持续泵注，间断静注芬太尼维持麻醉。,抢救经过,9:30手术开始，动脉血压 92-115/61-71 mmHg，CVP 8-12 cmH2O，PetCO2 30-35 mmHg，气道压 20-22 cmH2O。10点左右血压140/80 mmHg，考虑麻醉过浅，予以芬太尼0.1 mg静脉注射，并加用2七氟烷吸入维持。 15min后血压逐渐下降至100/65 mmHg，停用吸入麻醉。,停用吸入麻醉后，血压仍有继续下降的趋势，予以羟乙基淀粉500 ml加快输液，并间断静脉推注去氧肾上腺素40g，维持动脉血压 89-102/59-71 mmHg。,10:59 动脉血气：pH 7.41，pCO2 37 mmHg，pO2561 mmHg，Na + 138 mmol/l，K+ 4.2 mmol/l，Ca+ 1.16 mmol/l，Lac 1.2 mmol/l，Hb 11.9 g/dl。 11:50发现患者呼末二氧化碳分压逐渐升高，听诊双肺呼吸音正常，检查麻醉机各环节未见异常，无CO2重复吸入，调整呼吸参数，增加新鲜气流量，呼末二氧化碳分压仍逐渐升高。,10min后呼末二氧化碳分压升至61 mmHg，血压降至78/48 mmHg，立即呼叫值班主任及科主任，怀疑恶性高热可能。立即停用静脉麻醉维持药物，更换钠石灰，过度通气。查动脉血气示：pH 7.12，pCO2 74 mmHg，pO2 494 mmHg，Na+ 143mmol/l，K+ 4.5 mmol/l，Ca+ 1.23 mmol/l，Lac 3.0mmol/l，Hb 10.2g/dl。,同时监测体温，测颈部皮肤温度39.3，予氢化可的松100 mg 静脉滴注，血压仍有下降趋势，予去氧肾上腺素300 g静脉推注，并予以去甲肾上腺素0.1g/kg.min、多巴胺多巴酚丁胺 80g/kg.min持续泵注。12:10血压 60/40 mmHg，心率112次/分，予肾上腺素0.1 mg静脉推注，并间断予肾上腺素 0.1 mg静脉推注，血压逐渐回升。,12:32心率突然增快至160-180 次/分，心电图显示为室上速、室速，血压快速下降，予肾上腺素1 mg静注，并要求手术医生尽快结束手术，2 min后无好转，再次给与肾上腺素1 mg。,12:36 患者心率突然减慢，随即心跳停止，再次给与肾上腺素1 mg，立即终止手术，改平卧位，予以胸外按压，心肺复苏，同时静脉注射肾上腺素。12:48后，心脏复跳，窦性心律，110 次/分左右，予冰帽脑保护，冰毯物理降温，并监测肛温示38.6。,12:53动脉血气：pH 7.03，pCO2 66 mmHg，pO2 403 mmHg，Na+ 146 mmol/l，K+ 3.3 mmol/l，Ca+ 1.08 mmol/l，Lac 10.2 mmol/l，Hb 8.9g/dl。加快输血输液，静脉给与速尿 20mg，甘露醇 50 ml静脉滴注，碳酸氢钠 250 ml静脉滴注。13:21动脉血气：pH 7.34，pCO2 53 mmHg，pO2 541 mmHg，Na+ 145mmol/l，K+ 3.2 mmol/l，Ca+ 0.94 mmol/l，Lac 10.8mmol/l，Hb 8.3g/dl。继续予升压、降温脑保护、输血输液、补钾补钙、纠酸等处理。,14:20 动脉血气示：pH 7.31，pCO2 43 mmHg，pO2 586 mmHg，Na+ 139mmol/l，K+ 3.9 mmol/l，Ca+1.18 mmol/l，Lac 8.5mmol/l，Hb 12.5 g/dl。 术中出血1200 ml，尿量2950ml，补液晶体2800 ml、胶体1500 ml，输血少白红细胞 800ml、自体 血 600 ml。,15:40 入AICU血压116/78 mmHg，心率106次/分，SpO2 100，肛温38.4。咪达唑仑及右美托咪啶镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，模式 SIMV，FiO2 40，f 16次/分。予亚低温（34）及冰帽脑降温（24h）升压药物维持血流动力学平稳(NE+DOPA)预防感染及应急性溃疡抗炎、控制血糖保肝、神经和心肌保护维持内环境稳定等治疗,查肝肾功能、TnT、心肌酶谱、凝血功能等检查。查TEG示：凝血功能异常，凝血因子功能（R）型低凝，纤维蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝。19:01凝血功能示：凝血酶原时间18.1秒，活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间不凝，纤维蛋白原1.1g/l。,23:05 凝血功能示：凝血酶原时间21.0秒，活化部分凝血活酶时间39.5秒，凝血酶时间不凝23.1秒，纤维蛋白原0.8 g/l。TnT监测 ： 19:33 0.08 g/l 23:50 0.09 g/l 18:38 心肌酶谱示：乳酸脱氢酶 805 U/L，肌酸激 酶 865 U/L，肌酸激酶MB同工酶 40 U/L。22点左右 吸痰后苏醒，可以按照指令动作，四肢运动可，可以屈伸脚趾，予以咪达唑仑1 mg、芬太尼0.05 mg镇静镇痛。患者夜间血压平稳，逐渐停用升压药物。,次日06:26 动脉血气示：pH 7.40，pCO2 37 mmHg，pO2 240 mmHg，Na+ 131mmol/l，K+ 3.7 mmol/l，Ca+1.19 mmol/l，Lac 2.0mmol/l，Hb11.2g/dl,08:09心肌酶谱示：乳酸脱氢酶293 U/L，肌酸激酶1112 U/L，肌酸激酶MB同工酶28 U/L。肾功能基本正常、肝功能谷丙转氨酶24.5 U/L，谷草转氨酶46.7 U/L9:00 患者神志清醒，呼之能应，能完成指令动作，血压117/53 mmHg，心率72 次/分，SpO2100，肛温36