心梗

全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁,直击猝死！（残酷的事实）,心肌梗死,心脏中心重症监护室 陈金荣,概 述,定义: 是心肌缺血性坏死。在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重持久的急性缺血所致。,发病机制,冠脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形 管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血(1小时) 心肌缺血性坏死 心前区剧痛.心律失常.心衰.休克 心电图演变.心肌酶升高,诱因,冠心病,诱 因,晨起6时至12时交感神经活性增加，机体应激反应性增强。在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张增高血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、或血压剧力升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排量骤降，冠状动脉灌流量锐减；,临床表现,冠心病,梗塞先兆,50%-81.2%发病前有乏力. 胸闷. 气急. 烦躁 新发性心绞痛或 原有心绞痛加重。 心绞痛发作较以往 频繁. 剧烈. 持久，硝酸甘油疗效差，诱因不明显。 心电图示ST段一时性太高或压低，波倒置或增高。,临床表现,冠心病,症 状,疼痛: 重-伴烦躁.出汗.濒死感; 长-数小时至数天; 不缓解 全身症状: 发热. 心动过速. WBC增高. 血沉增快 胃肠道症状: 恶心. 呕吐. 腹胀 心律失常(75-95%): 室早. 室速. 室颤. 传导阻滞 低血压和休克(20%): 低血压(80mmHg)+外周循环不良=休克(数小 时至1周)心衰(30-50%): 急性左心衰或右心衰,临床表现,冠心病,体 征,心脏体征：心脏浊音界增大，心率增快（少数减慢），S1 减弱，房性、室性 奔马律，心包摩擦音，收缩 期杂音。血压：早期可增高，后均下降。其他：心律失常，休克，心力衰竭的相关体征。,正常的心电图, 乳头肌功能失调或断裂: 发生率50%. 二尖瓣功能失调或断裂 心脏破裂: 多1周内出现. 游离壁-心包填塞.死亡; 室间隔-SM.心 衰休克 血管拴塞: 发生率1-6%. 左室血栓脱落脑肾脾或四肢动脉栓塞;下肢动脉血栓脱落，肺动脉栓塞。 室壁瘤:见于，左心室，发生率5-20%. ST持续抬高不降; X线. 见于左侧心影扩大，心超示局部有反常运动。 梗塞后综合症: 发生率10%. 数周至数月. 心包炎.胸膜炎.肺炎 有 发热胸痛，疑为机体对坏死组织的过敏反应。,并发症,冠心病,心梗的定位,辅助检查,心电图,冠心病,I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前间壁 + + + 前壁 + + + 广泛前壁 + + + + +下壁 - + + - + 高侧壁 + - - + - 正后壁 + +,急性前壁心肌梗塞,特制心导管-股动脉穿刺-主动脉根部-左右冠脉开口-注射造影剂- -X线透视和摄片-冠脉显影-多为某一支完全闭塞,冠状动脉造影,辅助检查,右冠脉完全闭塞,1、 白细胞, 血沉: 白细胞24-48小时后升高,可达1-2万; 血沉增快 CPR增高（1-3周）， 2、心肌酶: 酶开始升高时间 高峰时间持续时间 敏感度 CPK5-8小时 24小时 3-4天 97% GOT8-12小时 24-48小时 3-6天 96% LDH8-10小时 48-72小时 1-2周 86% 肌红蛋白 2小时 12小时 24-48小时 cTnI 3-4小时 11-24小时 7-10天n cTnT 3-4小时 24-48小时 10-14天,辅助检查,实验室检查,冠心病,* CPK-MB和LDH1诊断特异性最高,症状: 剧烈持久心前区疼痛+出汗.恶心.心律失常.低血压.心衰.休克 心电图: ST提高. 异常Q波. T波改变; 典型的演变过程 酶学: 酶升高. 符合心梗酶学曲线,诊 断,诊 断,冠心病,介入治疗（PTCA）,介入治疗（Stent）,冠心病介入治疗实例,PRE,POST,病 例 导 入,姓名：周峰 性别：男 年龄：38岁现病史： 患者以“发作性胸痛十天，加重六小时”为主诉入院，患者入院前无明显诱因出现部位较固定的胸前区胀痛，伴左侧肩背部放射痛，休息后可缓解，入院当天胸前区压榨样疼痛，伴大汗淋漓，立即入我院急诊科以急性前壁心肌梗死收入CCU既往史： 高血压病史三年，最高血压140/110，十八年吸烟史，否认冠心病、糖尿病史过敏史：无PE: 神志清楚，精神差，诉食欲差，二便正常生命体征： T：36.4 HR:60次/分 R:20次/分 BP:148/104mmHg,专科评估：,心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。叩诊心界正常。窦性心律，心律齐，心音60次/分，心音正常。心电图示V1-V6 ST段弓背抬高。肌钙蛋白：0.35ng/ml (0-0.1),诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死 心功能级原发性高血压三级，很高危组,治疗原则,1.心电监护，面罩吸氧。2.完善相关辅助检查，如生化、心电图等相关检查。3. 给予抗血小板聚集、扩冠、稳定斑块、抑酸、调脂，营养心肌等治疗。4.患者于22：00入介入室行冠脉造影术并行支架植入术（前降支）5.低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。,护理诊断？,护理诊断？,常用护理诊断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症 心力衰竭。3.有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,护理目标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。給氧：面罩吸氧，5L/min心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。,P2: 潜在并发症 心力衰竭。,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,P3: 有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关,严格遵医嘱用药，按时按量各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁,P4: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量。,P5: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,讲解保持大便通畅的重要性及时增加富含纤维素的蔬菜水果必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠,P6: 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便按时按量服药,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。无出血现象的发生。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。病人精神状态好转。,健康指导,1饮食调节2戒烟 3心理指导 4康复指导 5用药指导 6照顾者指导,教学查房 心肌梗死 查 房 目 标 掌握 熟悉 心肌梗死概念、诱因、临床 表现、护理问题及护理措 施 ? 心肌梗死病因及发病机制 ? 诊断标准、治疗要点 了解 心肌梗死新进展 心肌梗死 概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致 心肌坏死。 ? 病因： 基本病因是冠状动脉斑样硬化 ? 诱因： 心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激 动、饱餐 心排血量