尿路感染及诊疗指南

,尿路感染,概述,定义：各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病好发人群：育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者尿路感染是临床较常见细菌感染性疾病之一，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而屈居第二,解剖生理,尿路包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道上尿路：肾脏、输尿管下尿路：膀胱、尿道,分界点：膀胱输尿管开口,解剖生理,解剖生理,解剖生理,女性尿道短，长仅2.5-5cm，平均3.5cm，直径约8mm，易于扩张，可达10-13mm，没有弯曲，在阴道之前耻骨联合之后,解剖生理,男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约16-22cm，管径平均5-7mm,分类,根据感染部位分类上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎根据有无尿路功能上或解剖上的异常分类复杂性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管反流等功能上或解剖上的异常的尿路感染，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染非复杂性尿路感染,分类,根据有无临床症状分类有症状尿路感染无症状尿路感染根据病史分类初发尿路感染再发尿路感染：复发、重新感染,病因,细菌G-杆菌（最常见）大肠埃希菌（最常见，约占全部尿路感染的80-90%）变形杆菌克雷伯杆菌G+菌：粪链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌病毒 腺病毒可在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行衣原体真菌,感染途径,上行感染血行感染直接感染淋巴道感染,感染途径,上行感染约占尿路感染的95%病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂引起的感染正常情况下，前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌、类白喉杆菌等，但不致病,感染途径,血行感染少见（5/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大部分肾盂肾炎患者可见白细胞管型部分患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3-10/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎可出现肉眼血尿蛋白尿多为阴性-微量,辅助检查,白细胞排泄率准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算白细胞计数3*105/h 阳性白细胞计数（2-3）*105/h 可疑,辅助检查,细菌学检查（1）涂片细菌检查清洁中段尿沉渣涂片，计算10个视野细菌数，取平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染（2）细菌培养取清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿做细菌培养中段尿细菌培养105/ml，真性菌尿，确诊尿路感染 104-105/ml，可疑阳性，复查 104/ml，可能污染耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长即为真性菌尿,辅助检查,尿培养假阳性中段尿收集不规范，标本被污染尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种检验技术错误尿培养假阴性近7天内使用过抗生素尿液在膀胱内停留时间不足6小时收集中段尿时，消毒药混入尿标本饮水过多，尿液被稀释感染灶排菌呈间歇性,辅助检查,（二）血液检查急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移急性肾盂肾炎血沉可增快慢性肾盂肾炎肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高（三）影像学检查目的：了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路反复发作的因素方法：B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿器膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影,诊断,定性诊断尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿,诊断,定位诊断 判定上尿路或下尿路感染根据临床表现定位上尿路感染：发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛下尿路感染：以膀胱刺激征为突出表现，少发热、腰痛等根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染膀胱冲洗后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）升高、尿2-MG升高尿渗透压降低,诊断,慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄（3）持续性肾小管功能损害具备上述1、2条的任何一条再加3可诊断慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征妇女多见有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成,鉴别诊断,肾结核膀胱刺激症状更为明显一般抗生素治疗无效尿沉渣可找到抗酸杆菌尿培养结核分枝杆菌阳性静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损部分患者伴有肾外结核,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史,治疗,（一）一般治疗急性期注意休息，多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块（二）抗感染治疗（三）疗效评定治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2w、6w复查尿菌仍阴性治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2w或6w复查尿菌转阳，且为同一菌株,治疗,抗感染治疗原则：（1）选用致病菌敏感抗生素开始治疗前及时留取合格尿标本，怀疑血流感染时应留取血标本送病原学检测无病原学结果前，可根据感染部位（上尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院还是社区）、既往抗菌药用药史，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予经验性治疗，一般首选对G-杆菌有效的抗生素，常用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑,治疗,（2）根据病变部位选择抗菌药物下尿路感染 选择抗菌药在尿中有高浓度注意：体外药敏阳性，但尿中浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌上尿路感染 不能除外血流感染，选择抗菌药在尿和血中均有较高的浓度肾盂肾炎 最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，以避免肾实质永久性损害,治疗,（3）避免使用肾毒性药物（4）联合用药 指征：单一药物治疗失败严重感染混合感染耐药菌株出现（5）对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间,治疗,尿路感染目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染无症状性细菌尿,急性膀胱炎,单剂量疗法：磺胺甲噁唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g、1次顿服（STS单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g 一次顿服短疗程疗法（推荐）：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类，任选一种，连用3天，停服抗生素7天后，需进行尿培养定量培养，结果阴性表示急性膀胱炎已治愈,注意：抗生素的选择应遵循个体化原则，基于患者的过敏史与耐受性、当地习惯于当地耐药流行情况、药物可供性与花费、治疗失败风险的综合考虑当不确定是膀胱炎还是早期肾盂肾炎时，应该避免使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因为这些药物在肾组织不能达到足够的浓度,肾盂肾炎,首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，72h显效者无需换药轻症：门诊口服药物10-14天常用药：喹诺酮类（氧氟沙星0.2g Bid，环丙沙星 0.25g Bid） 半合成青霉素类（阿莫西林0.5g Tid） 头孢菌素类（头孢呋辛0.25g Bid）严重感染全身中毒症状明显者：住院静脉给药药物：氨苄西林（10-2.0g Q4h）头孢噻肟（2.0g Q8h）头孢曲松（1.0-2.0 Q12h）左氧氟沙星（0.2g Q12h），必要时联合用药时间：经上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改口服，完成2周疗程；治疗72h无好转，据药敏更换抗生素，疗程不少于2w,注意：复发磺胺甲噁唑具有较高的耐药性，用于治疗耐药菌感染的急性肾盂肾炎失败率较高，是经验性治疗的次选方案口服-内酰胺类药物应谨慎用于急性单纯性肾盂肾炎的治疗氨苄西林对革兰阴性细菌耐药率的增加，该药应当限定用于可疑肠球菌感染的患者（基于既往史），并且应该与氨基糖苷类联用,再发性尿路感染,重新感染定义：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6w后再次出现真性细菌尿，菌株与上次感染不同治疗：同首次发作注：对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复发磺胺甲噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更换药物一次，连用半年,再发性尿路感染,复发定义：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6w内再出现菌尿，菌种与上次感染相同（菌种相同且为同一血清型）治疗：复发且为肾盂肾炎者，尤其是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱因基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6w,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,无症状性菌尿,诊断标准：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数105CFU/ml男性患者清洁尿标本培养出1种菌株菌落计数103CFU/ml男性或女性患者的导尿标本，1次菌落计数102CFU/ml,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,一般认为有下述情况者应给予治疗：妊娠期无症状性菌尿学龄前儿童曾出现有症状感染者肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（201