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生命体征评估 四大生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 生命体征的评估 一 体温测量与评估二 皮温测量与评估三 新生儿体温调节与评估四 脉搏测量与评估五 呼吸测量与评估六 无创血压测量与评估七 有创动脉血压测量与评估八 中心静脉压监测与评估 口温 范围在36 3 37 2 肛温 范围在36 5 37 7 腋温 范围在36 0 37 0 耳温 范围在36 0 37 5 体温测量与评估 发热的原因 感染性发热 是临床上最常见 由生物性病原如细菌 病毒 立克茨氏体 原虫 霉菌寄生虫等感染到引起 非感染性 是由于蛋白质及其分解产生物被吸收而引起发热 发热程度的判断 热型 各种体温曲线形态 低体温 指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常的范围 临床分期 轻度 32 0 35 0 中度 30 32 0 重度 30 致死温度 23 0 25 0 体温的评估 评估的目标 学会判断体温的有无异常 动态监测体温变化及伴随症状 评估的重要步骤 1 正常的体温2 正确判断热型3 能通过异常体温分析患者的病情及其原因4 选择合适测量部位5 选择正确的测量方法与时间6 对新生儿 老年智障 精神异常 意识不清 烦躁和不合作的患者 护士应在旁协助患者测量体温 体温的评估 7 体温与病情不符时 必须重测 8 体温过高时 观察有无头痛 胸痛 皮疹 出血 咳嗽 咳痰 关节肿痛 伤口红肿 为患者实施降温9 有无畏寒 四肢冰冷 发绀现象 并注意观察患者神志 血压 心率 呼吸等临床变化 为患者实施保温 升温等措施10 体温计使用后正确消毒 11 及时准确记录 体温的评估 评估结果 1 正常体温2 正确判断热型3 能通过异常体温 分析患者病情及原因 通过下图看看怎么评估 分析患者病情与原因 皮温测量与评估 皮温 是指人体皮肤表面的温度 皮温测定是了解局部血液循环情况 判断再造肢体及皮瓣存活的主要指标 正常皮温33 35 C 与邻近组织的皮温差为1 2 C 皮温的评估 观察皮肤及皮瓣颜色有无改变 有无进行烤灯治疗机停止时间 局部有无辅料包扎或覆盖 局部烤灯治疗时 停止照射30min后测量皮温 有辅料包扎或覆盖的伤口者 打开敷料30min后测量皮温 应评价患者给予治疗或其他干预措施后的皮温变化 每4 6小时测量皮温一次 评估的对象 肢体手术 断指 肢 再植 皮瓣移植的情况 患者主诉肢体疼痛 苍白 厥冷 麻木和运动障碍及糖尿病患者出现足部并发症时 评估频率 评估时机 评估结果 发现皮温差 2 3 C时 提示有血管危象 观察局部皮肤颜色和肢端感觉 有无肿胀 有无体温高或过低 当患侧测量部位皮温 33 C或 35 C 且与邻近组织相差2 3 C 提示有血运循环障碍 如相差3 5 C 表示血液循环严重障碍 新生儿体温调节与评估 新生儿正常的体温 新生儿正常体温 新生儿皮肤温度维持在36 37 时耗氧量最低 又能保证正常代谢 刚出生的新生儿尤其是早产儿 体温调节功能差 体温调节中枢发育未成熟 当环境温度改变程度超越机体调节能力时 则会造成新生儿发热 或体温过低 体温的评估 评估步骤 1 了解病史 是否曾暴露于过冷或过热的环境中 是否使用取暖装置 太阳照射等 2 评估环境温度和患儿的胎龄 日龄 体重 皮肤 病情治疗等情况 如有剧烈哭闹 运动 进食 洗澡 冷热敷 灌肠等应休息30min后再测量 3 选择合适的体温测量方法 新生儿禁止测量口温 常用方法肛温测量 体表 背部 颈下 腋下腹部 温度测量 4 读书 判断 必要时肛温 腋温对照复查 5 定时测量体温 体温异常时每H测量 正常后每4H测量 6 准确记录 脉搏的测量与评估 由于心脏的收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的搏动 称动脉脉搏 简称脉搏 pulse 评估的步骤 脉搏的测量与评估 测量的正确方法 脉搏的测量与评估 异常脉搏 1 脉率异常 1 心动过速 成人脉率超过100次 min 称心动过速 常见于发热 甲状腺功能亢进 心力衰竭 血容量不足等 2 心动过缓 成人脉率少于60次 min 称心动过缓 常见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退等 脉搏的测量与评估 2 节律异常 1 间歇脉 在一系列正常均匀的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 代偿间歇 称间歇脉 常见于各种器质性心脏病 有规律的间歇脉可见于二联律和三联律 2 脉搏短细 绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率 脉搏细速 极不规则 听诊时心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 称脉搏短绌 常见于心房纤颤病人 是由于心肌收缩力强弱不等 有些心输出量少的搏动可产生心音 但不能引起周围血管的搏动 而致脉率少于心率 脉搏的测量与评估 3 强弱异常 1 洪脉 当心输出量增加 周围动脉阻力较小 动脉充盈度和脉压较大时 则脉搏强大 称洪脉 常见于高热 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全等 2 细脉或丝脉 当心输出量减少 周围动脉阻力较大 动脉充盈度降低则脉搏弱而小 扪之如细丝称细脉 常见于心功能不全 大出血 休克 主动脉瓣狭窄等 脉搏的测量与评估 动脉管壁弹性异常 动脉硬化时管壁可变硬失去弹性 呈条索状或迂曲状 诊脉时如按在琴弦上 常见于动脉硬化的病人 呼吸过程是由3个相互衔接并同时进行的环节构成 即外呼吸 气体运输和内呼吸 呼吸测量与评估 根据患者呼吸频率 节律 深度 声音以及呼吸困难程度决定测量呼吸的时机 频率 观察患者呼吸频率 节律 深度 声音和呼吸形态等情况 以及体位改变对呼吸造成的影响 同时注意观察咳嗽 咳痰 咯血 胸痛等伴随症状 观察患者表情 口唇皮肤黏膜颜色 有无发绀及胸腹起伏情况 观察患者神志变化 有无缺氧或CO2潴留的表现 对于危重 机械通气患者 需注意血气分析的主要参数变化 判断酸碱平衡失调 准确记录 机械通气患者在体温单第一栏35 以下纵格用黑笔注明 辅助呼吸 呼吸评估步骤 异常的呼吸 频率异常 1 呼吸过速 呼吸频率超过24次 min 称呼吸过速 也称气促 常见于发热 疼痛 甲状腺功能亢进等 一般体温每升高1 呼吸频率大约增加3 4次 min 2 呼吸过缓 呼吸频率低于10次 min 称呼吸过缓 常见于颅内压增高 巴比妥类药物中毒等 深度异常 声音异常 形态异常 1 深度呼吸 又称库斯莫呼吸 是一种深而规则的大呼吸 常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 2 浅快呼吸 是一种浅而不规则的呼吸 有时呈叹息样 常见于呼吸肌麻痹 胸肺疾患 休克病人 也可见于濒死病人 1 蝉鸣样呼吸 表现为吸气时产生一种高音调的似蝉鸣样音响 常见于喉头水肿 喉头异物等 2 鼾声呼吸 表现为呼吸时发出一种粗大的轩声 常见于昏迷 神经系统疾病等 1 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 当肺 胸膜或胸壁的疾病产生剧烈疼痛时 均可使胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 2 腹式呼吸渐弱 胸式呼吸增强 当腹膜炎 大量腹水 肝脾极度肿大 腹腔内巨大肿瘤等使膈肌下降受限 可出现腹式呼吸渐弱 胸式呼吸增强 异常的呼吸 节律异常 1 潮式呼吸 又称陈 施呼吸 是一种呼吸由浅慢到深快 然后再由深快到浅慢 经过一段时间 5 30s 后 又开始重复以上的周期性变化 周而复始像潮水涨退样 常见于脑炎 脑膜炎 颅内压增高和巴比妥类药物中毒等 2 间断呼吸 又称毕奥呼吸 表现为有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔一个短时间后又开始呼吸 如此反复交替 常在临终前发生 3 抑制性呼吸 患者表情痛苦 呼吸叫正常浅而快 胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断 呼吸运动短暂的突然受到抑制 常见于急性胸膜炎 肋骨骨折及胸部外伤 4 叹息样呼吸 在一般正常呼吸节律中插入1次深大呼吸并常伴有叹息声 常见于神经衰弱 精神紧张或抑郁症等 异常的呼吸 呼吸异常 1 吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难 吸气时间延长 三凹症明显 吸气时 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙出现明显下陷 常见于气管阻塞 气管异物 喉头水肿等 2 呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力 呼气时间延长 常见于支气管哮喘 COPD 3 混合型呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力 呼吸频率增快和变浅 常伴有呼吸音的异常 减弱或消失 可有病理性呼吸音 常见于重症肺炎 广泛性肺纤维化 大片肺不张 大量胸腔积液和重症肺结核 异常的呼吸 呼吸异常 1 吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难 吸气时间延长 三凹症明显 吸气时 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙出现明显下陷 常见于气管阻塞 气管异物 喉头水肿等 2 呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力 呼气时间延长 常见于支气管哮喘 COPD 3 混合型呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力 呼吸频率增快和变浅 常伴有呼吸音的异常 减弱或消失 可有病理性呼吸音 常见于重症肺炎 广泛性肺纤维化 大片肺不张 大量胸腔积液和重症肺结核 评估步骤 1 掌握评估时机 根据患者主诉 临床表现 情绪 治疗及用药反应 环境等 2 选择合适的测量工具 血压计符合计量标准的水银血压计 或经国际标准检验合格的电子血压计 标准袖带 气囊长22 26cm 宽12cm气囊至少应包裹80 上臂 大多数人的臂围26 35cm 肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带 儿童用较小袖带 血压的测量与评估 血压 BP 是反映循环系统功能的指标 形成和影响血压的因素主要包括心脏每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性作用 循环血量和血管容量 血压正常的测量 血压测量时的注意事项 测得血压偏低 肱动脉高于心脏水平袖带缠太紧袖带过宽测得血压偏高 肱动脉低于心脏水平袖带缠太松袖带过窄 血压测量时的注意事项 发现患者血压过高时 应观察有无头晕 头痛 恶心 呕吐 胸闷 心悸 肢体活动异常等伴随症状和体征 血压过低时 观察有无脉搏细速 心悸 头晕等伴随症状和体征 脉压 收缩压和舒张压之差为脉压 脉压正常值在30 40mmHg之间 脉压增大就是收缩压升高 舒张压降低 脉压差增大的情况 常见于 主动脉瓣关闭不全 高血压 动