谈自闭症儿童的心理与社会情绪发展

談自閉症兒童的心理與社會情緒發展,台南啟智學校臨床心理師 黃淨涓93.12.17,搞自閉的人=自閉症,自閉症就是不理人 不說話,能正常說話的自閉症,情緒興奮 到處亂跑的自閉症,從DSM-IV(精神疾病診斷準則手冊)看自閉症定義,通常初診斷於嬰兒期 兒童期 或青春期的疾患,學習疾患注意力缺失及決裂性行為疾患廣泛性發展疾患-299.00 自閉症疾患,準則A.由(1) (2)及(3)共有六項(或六項以上)至少兩項來自(1) 至少各一樣來自(2) 及(3),(1)社會性互動有質的障礙 表現下列各項至少兩項,(a)在使用多種非語言行為(如眼對眼 凝視 面部表情 身體姿勢及手勢)來協助社會互動上有明顯障礙(b)不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係(c)缺乏自發地尋求與他人分享快樂 興趣或成就(如對自己喜歡的東西不會炫耀 攜帶或指給別人看)(d)缺乏社交或情緒相互作用,(2)溝通上有質的障礙 表現下列各項至少一項,(a)口說語言的發展遲緩或完全缺乏(未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿來補償) (b)在語言能力足夠的個案 引發或維持與他人談話的能力有明顯障礙 (c)刻板及重複的使用語句或使用特異的字句 (d)缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲,(3)行為 興趣及活動的模式相當侷限重複而刻板 表現下列各項至少一項,(a)包含一或多種刻板而侷限的興趣模式興趣之強度或對象兩者至少有一為異常(b)明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為(c)刻板而重複的運動性作態身體動作(如手掌或手指拍打或絞扭或複雜的全身動作)(d)持續專注於物體之一部分,準則B.於三歲之前即初發 在下列各領域至少一種以上功能延遲或異常(1)社會互動(2)使用語言為社交溝通工具(3)象徵或想像的遊戲,準則C.此障礙無法以Rett氏疾患或兒童期崩解性疾患作更佳解釋,自閉症的基本特徵,成因,早期-冰箱媽媽沒有一個明確答案大腦神經功能受損遺傳 (HOXA1變種基因)懷孕期間感染 生產腦傷新陳代謝疾病,病程發展,初發定義為三歲之前 病程連續性少數病童在出生後第一年(甚至兩年)的發展上正常學齡兒童及青少年 某些領域的發展有進步vs惡化語言技能及整體智能水準是最終預後關聯最強的因素追蹤發現極少成年後可獨自生活 三分之一可有部分獨立典型成人患者最佳功能仍繼續顯露社會互動及溝通的問題 興趣活動明顯受限,特殊年齡及性別特質,社會互動損害會隨時間及患者發展水準而改變a.嬰兒期對擁抱 目光沒有感覺或嫌惡b.幼童期-成人可替代 被動參與社會互動.不尋常方式對待他人c.較年長-長期記憶表現佳男性比女性高4-5倍女性較多有更嚴重的智能不足(出現第一胎男嬰機會高)盛行率每萬人有2-5名個案程度等級-輕度 中度 重度 極重度,發展障礙,多數個案伴隨智能不足診斷一般屬於中度智能不足認知技能分布不平衡 不受其一般智力水準影響合併過動症狀 精神疾病出現,自閉症的相關特徵,個人層面:生活習慣 感官知覺 強項 興趣社交層面:人際互動 情緒行為層面:與環境互動,個人方面,生活習慣部分特殊感官知覺 強項 興趣,生活習慣異常,自閉症的兒童會抗拒某種味道、顏色或未曾吃過的食物，因而形成嚴重的偏食行為。亂食症睡眠異常的情況怪異姿勢,特殊的感覺知覺,在感官反應方面，有過敏感或遲鈍的現象他們對某些顏色、光線、聲音、氣味、食物、冷熱或碰觸，會產生焦躁不安或反應誇張會不斷轉動身體或用異常方法探索物件，把自己沉醉於某種感官刺激中。對痛楚反應遲鈍因而對危險的行為缺乏警覺及適當的反應。卻對無害物體有過分害怕反應,強項與興趣,部分自閉症者可能會有異常的記憶力。例如他們能對地名、廣告、樂譜、日期、數字等過目不忘個人興趣和技能方面，例如繪畫、拼圖、彈琴等，也可能有特別卓越的表現。 狹隘的興趣重複排列 重複模仿,社交層面,人際障礙 情緒問題,人際障礙,與人相處不懂得怎樣與人接觸、合作不明白別人的需要及感受沒有目光接觸和拒抗身體接觸,社區團體缺乏參與團體活動的能力對社交規則及傳統不理解情境區辨困難,情緒問題,容易受情緒或環境因素刺激，表現衝動或有傷害性的行為。例如過動、易衝動 攻擊 尖叫、暴躁易怒自我刺激-有撞頭、扯頭髮或咬手等自傷行為。 心情異常(莫名傻笑或啜泣 貌似缺乏情緒反應)青春期或成人早期 具有病識感 易得憂鬱症,社會發展重要指標,1.表現對新事物的興趣2.期待被照顧者抱起來撫慰3.對熟悉的人表現出情感性行為4.除自己兄姊外對其他嬰幼兒有興趣5.表現簡單的互動遊戲6.對別人在進行的活動感到興趣,自閉症的缺陷,眼神接觸依附行為連結式的注意力-互動情緒經驗與母親 產生共鳴模仿與遊戲注意力發展,行為層面,環境互動-較為被動-傷害或破壞的行為 -怪異行為,較為被動,自閉症學生一般都較被動及容易分心。在學校裏，往往需要別人詳細的指示和協助才曉得表達自己的要求或作出適當的回應。,傷害或破壞的行為,一般自閉症學生都不會主動傷害或破壞事物溝通和人際關係的障礙，加上一些固執的行為，被要求做一些他們不能處理的事情時，他們便會做出一些破壞或自我傷害的行為。,怪異行為,抗拒細微改變固執、堅持過份玩某些物件或專注物體某一部份活動刻板、單調和缺乏想像力重覆性或著迷某行為、動作無生命的依戀,認知缺陷的假設,心智理論 1.了解他人的意圖信念等心智狀態 2.可學習 記憶 社會中事物 卻不了解其 深層意義執行功能缺陷- 目標設定 計畫 組織 注意力 自我監控,治療方式,趨勢成因不明 上百種治療法焦點VS綜合治療計畫遊戲治療 音樂療法 藝術療法行為療法,自閉症療法(引自Rimland,1994),焦點式治療方式,針對自閉症特定症狀或能力不足地方進行治療,綜合性治療計劃,降低普遍性障礙協助整體功能提昇台大 林口長庚日間留院個案管理 多元治療模式,遊戲治療,兒童無法完全明確使用語言 以身體機能表達心理層面遊戲提昇兒童社交技巧 提高適應力 改善同儕間之溝通 抒發情緒提高玩耍技巧 如假想性遊戲,行為治療,古典制約去除或改善自閉症狀與不適應行為逐步形成增強原理,實際應用篇,處理情緒不安培養適應行為難題解答,處理情緒不安,1.先觀察其他同學進行有關活動，並從旁加以描述和解釋。2.預先向學生說明將會出現的改變，如有需要，重複這項預告數次，每次相隔數分鐘。3.若轉變較大，部分預告可在學生家中進行，以便與老師配合，讓學生有充分的心理準備4.年紀較大的學生，可利用他們的喜好作為獎勵，藉以引導他們嘗試新的事物。,5.透過角色扮演，與學生預先練習面對改變 後的情況。6.在學生極度不安時，可把他們帶離現場。嘗試讓他們回答一些簡短的問題，以及給予他們一些個人空間，以紓緩他們不安的情緒。7.告訴學生冷靜點，慢慢來，深呼吸。8.避免追問學生為甚麼感到不安，因為可能連他們自己也不知道原因。9.避免重複地要求學生停止在不安時作出的行為，例如不可以打人或不可以大叫。嘗試教導學生作出一些較正面的行為，例如請你坐下和請把手放在桌上等。,培養適應行為,情緒方面社交方面,情緒方面,表達方式環境的改變面對挫折,表達方式,1.當學生嘗試以搶奪的方式，來得到他們想要的東西，或以發脾氣來抗議，成人切忌就此退讓，以免強化他們日後採用這種方式來表達需求。2.以學生的喜好(如食物)作為獎勵。先將獎勵細分，當學生能正確地用言語，或甚至是身體語言來表達他們的需求時，便給他們獎勵，再加以重複的練習，以強化適當的行為。,環境的改變,自閉症學生情緒不穩的原因之一，可能是對環境的改變感到焦慮不安。教師可以採取下列步驟： 1.在作出轉變前，盡可能先通知學生，讓他們有心理準備。2.學生的情緒很不穩定時，教師宜冷靜地處理。可考慮讓他們在成人的看顧下與其他人隔離一段時間，待他們情緒平穩下來，再作安慰。,面對挫折,有些自閉症學生會對自己的要求很高。當他們表現欠佳，或得不到教師嘉許時，也會大發脾氣。1.考慮學生的能力，把工作細分。2.向他們仔細地解釋各項步驟，給予示範和提示。3.鼓勵學生嘗試和參與，見到有正面的行為，馬上加以獎勵，目的是學生較容易成功，而不會在遇到困難時放棄，甚至在出錯時大發脾氣。,社交方面,幫助別人 認識別人輪候有序/機會均等,幫助別人,安排一些教學活動，使自閉症學生得以發揮所長，好讓他們能從中幫助其他同學。有些自閉症學生的拼字能力比普通的學生還要高，同學們在拼英文生字上遇到困難，便可向該自閉症學生請教。,認識別人,教導自閉症學生認識班中同學的姓名，以便參與各類遊戲和活動。如有需要，可編印一本載有班中同學的姓名和照片的名冊，以供自閉症學生認識。,輪候有序/機會均等,教導自閉症學生要遵守遊戲規則，例如輪候遊戲的機會，與別人機會均等。,難題解答,偏執行為社交障礙情緒行為問題,偏執行為,重複的提問固執,重複的提問,幾點下課.幾點吃飯.,如何理解,喜歡同一問題 同一答案繼續談話 缺乏技巧減輕壓力,如何幫助,給時間讓學生找答案逐漸減少教師口語回答建立回答規則,固執,一定要坐那班公車.走那條路,固著 / 固執,感官固著反覆歌曲 機器聲音 旋轉物品學習固著-狹窄範圍環境固著物品擺設,如何理解,理解人和事之間的關係方面有困難，他們常以一成不變的方法去理解四周的事物抗拒四周事物的轉變他們對一些東西或物件有強烈的喜愛。他們可能因為對轉變無法了解，故此堅持以舊有的方法做事，才有安全感。 他們在某方面的觀察力很強，例如有極佳的視覺分辨能力，因此十分著眼於細節，不容有任何轉變。,如何幫助,常加入細微轉變訂出優先處理行為接受由小而大的改變事先提出根據認知語言與興趣引導改變教師需貫徹計劃擇善固執,社交障礙,不能遵從社會常規不成熟的社會行為,不能遵從社會常規,如何理解,不能期望舉一反三大多強記 不解意義 融會貫通舊經驗VS新刺激更多時間建立新的行為模式單一處理表面行為,如何幫忙,即時回饋解讀每個情境意義簡單語句 因果關係展示教室規則,不成熟的社會行為,如何理解,觀察學習差對事物或人際了解片面 不恰當運用挑戰刺激太多 無所適從不易區分玩笑與真實,如何幫忙,教導適當行為 如排隊應有距離 什麼人可以擁抱教導其他學生認識自閉生不強求一般社會技巧,社會情緒問題,情緒起伏哭鬧,情緒起伏,如何理解,不善於掌握因果關係 未必能夠準確地了解自己的情緒及誘發情緒的事件未必即時了解其他人的感受缺乏處理自己情緒的概念,如何幫忙,轉變預先告訴自閉症學生。用清楚而簡單的用語向學生解釋因果關係。教導學生觀察別人的語氣、面部表情、姿勢和動作等用提示鼓勵學生嘗試控制自己的情緒,哭鬧,如何理解,表達情緒及需要的方式 逃避工作引人注意對某種環境因素反應過敏對環境改變感到不安,如何幫忙-初期,教師可從學生的面部表情和姿態，識別他們不安或不滿的情緒，或所受的困擾。不需要立刻停止學生的活動，可在活動進行中，加插對學生的口頭讚賞，例如告知他那一方面做得好。 假如未能平靜下來，可以不用理會。 這時亦不用停止學生的活動，以免他藉著打擾他人來逃避某些工作或活動。,如何幫忙進階,學生此時可能會加劇干擾他人的行為如大聲回答或開始哭鬧。 可以調整學生的環境和面對的活動。 學生可能很想逃避面前的工作，而以干擾他人的行為讓教師屈服。教師態度要堅定，不得讓學生干擾