系统性红斑狼疮患者妊娠的管理

SLE/APS患者妊娠的管理,张 育扬州大学医学院苏北人民医院 风湿免疫科,SLE流行病学特点：,患病率 ： 20-70/10万 性别： 男/女：1:9 年龄： 20-39岁,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,育龄女性为主,SLE的预后明显改善：,1年存活率9597%5年存活率87.2%10年存活率80.9%10年存活率 65.2%,Clark C,etal. J Rheumatol,2005;32:1709-1712,对生育提出更高的要求!,Ficolin-3: 纤维胶凝蛋白-3 ；Prolaclin: 催乳素,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理,一、妊娠前准备 1、孕前咨询和风险告知 通过孕前咨询告知患者SLE/APS患者妊娠的危险因素，并 强调相应的预防措施以影响患者的怀孕计划是非常重要的。 （1）妊娠禁忌症,Lateef A, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 ; 27(3):435-447,（2）SLE患者主要的危险因素： 最近6-12月或准备妊娠时SLE活动或复发 先兆子痫、子痫（OR：12.7） 紧急剖腹产中止妊娠（OR：19.0） 早期流产（OR：3.0） 早产（OR：5.5） 活动期LN 母方的所有不良结果（包括妊高症、先兆子痫、 子痫、脑卒中、HELLP综合征和产妇死亡） （OR：5.3） 流产（OR：7.3） 早产（OR：18.9） 有LN史 ？,高血压 先兆子痫（OR：4.8-7.3） 早产（RR：1.8） 皮质激素的维持量10-20mg/day 早产（OR：3.5） 妊娠期间停用HCQ SLE复发（OR：1.983）,（3）APS（原发性或SLE-APS）患者主要的危险因素,高危的aPL（包括：LA、多种aPL和中高滴度的aPL） 与SLE共存的APS 有血栓史的APS 先前有不良妊娠并发症,Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:110. doi:10.1136,Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131.,Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131.,（4）妊娠时机和条件,无重要脏器受累 病情稳定至少半年、最好1年以上 泼尼松用量每日小于10mg 免疫抑制药(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上 肾功能稳定 (Scr正常或估测GFR60 ml/min、尿蛋白小于0.5 g/d),（5）避孕措施 SLE妇女为了防止SLE活动或血栓形成的风险，应该被劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可致畸药物过程中的无计划怀孕。 口服避孕药和皮下植入避孕药：稳定的SLE和APL阴性的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；aPL阳性（伴或不伴APS）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避孕药会增加血栓的风险。 宫内节育装置：可用于除有妇科禁忌以外的所有SLE和APS患者。,Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis,2016;0:1-10,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,(6) 了解药物治疗对妊娠的影响非甾类抗药物-一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎儿动脉导管早闭的可能。 小剂量阿斯匹林-安全。 抗高血压药-硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒 安全的；ACEI（如卡托普利等）和ARBI（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致胎儿先天性异常和妊娠并发症。羟氯喹-鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。糖皮质激素-小剂量是安全的(10mg/d)。但动物实验有致畸作用。免疫抑制剂-CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；AZA相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成AZA。但近期也有报道怀孕期间使用AZA有可能导致 儿童迟发性发育迟缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素A）是乎是可以接受的。,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理,二、妊娠期间的管理 SLE患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常妊娠的。 如：先兆子痫的发生率：7.5-22% 早产（强制性或自发性）发生率：12.5-54% 胎儿丢失的发生率：3-36% 严密的监测是必须的！,二、妊娠期间的管理,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,1、终止妊娠的指征,终止妊娠条件（母亲）,病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小，及时终止妊娠合并以下并发症： 重度妊娠高血压综合征 精神异常 脑血管表现 心力衰竭 弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭 24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿,终止妊娠条件（胎儿）,孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征,1、妊娠期间SLE复发的处理 常常与正常妊娠或产科并发症相混淆，诊断困难！,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,处理： 与非妊娠的SLE发作处理相同 药物选择与使用剂量应该根据患者脏器损害的严重性和程度决定； 要充分考虑药物对胎儿的损害； 一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗,SLE妊娠期复发的药物防治 羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A和他克莫司可在妊娠期间用于防治SLE复发。 中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换； 应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,2、APS患者妊娠期的处理,所有患者需在产后6周继续使用阿司匹林和LMWH，血栓史者产后恢复华法林治疗。也有学者认为只有有血栓史的患者需要用至产后6周。,William H ,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2014, 26:260265Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,小剂量ASP联合肝素可以明显减少流产。,Rai R,et al.BMJ,1997;314:253-257,一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理,三、产后管理,1、产后仍有SLE复发的可能，特别是在准备怀孕或妊娠期间有过发作的患者；2、对于因SLE复发或伴有先兆子痫而终止妊娠的患者更应该密切观察，以防病情恶化；3、就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小剂量Pred进入乳汁量非常有限，可以继续哺乳，还有布洛芬、小剂量阿斯匹林、华法林和低分子肝素也是安全的；而CTX和酶酚酸酯在哺乳期不主张使用。,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72Noviani M,et al. Lupus,2016;25:973-979,一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理,新生儿狼疮（NL） 主要与SSA/SSB抗体有关，少数与U1RNP抗体有关。 发生率：在抗体阳性的患者约1-2%；如第一胎已发生，第 二胎的发生率18%； 主要表现：1、皮疹（出生后20W前出现，平均6W，可自 限） 2、心脏AVB（死亡率达16-17.5%，70%在10 岁前要装起搏器） 3、肝脏异常（肝肿大、肝酶异常） 其他表现：血液系统、神经系统 和脾脏异常（脾肿大）。,四、新生儿的管理,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,CHB的治疗：,母亲口服地塞米松8mg/日，2周后减量至4mg/日，一直维持至7个月，逐渐减为2mg/日至37周。 IvIg或倍他米松疗效不肯定,Jaeggi ET,et al. Circulation. 2004 ;110(12):1542-8.Pisoni CN,et al. Arthritis Rueum,2010;62(4):