脑血管搭桥技术十年回顾(一)

脑血管搭桥技术十年回顾 一 佟小光主任连载专栏脑血管搭桥技术十年回顾 一 佟小光 天津市环湖医院神经外科五病区天津神经外科研 究所 显微神经外科实验室 Chapters1 脑血管搭桥技术是一种既简单又复杂的技术 说其简单 主要是通过简单的训练即可完成手术 看起来真的没有什 么神秘的 所以 脑血管搭桥技术常被等同于简单的血管 缝合技术 的确 最基本的技术就是显微血管缝合技术 但任何技术发展到一定阶段就成为一门艺术 很多常人看 似难以到的境界 但在大师手里就会出神入化 认真学习 严谨模仿就是 入门 稳定可靠 质量一致就是 技术 化繁为简 流畅顺达就是 技巧 甄别细微 另辟蹊径就 是 艺术 所以 脑血管搭桥技术我们也需要逐步掌握 根据本人十年数百例各种类型的搭桥手术 简单地谈谈脑 血管搭桥的心得体会 不足之处 敬请指正 入门阶段 这是最重要的阶段 千里之行 始于足下 早在 Rhoton 教授实验室学习解剖时 每每被各种娴熟的脑 血管 bypass 手术所吸引 曾申请到 Sekhar LN 教授哪里去 学习 但由于各种原因失之交臂 但这一梦想一直萦绕在 心中 只是缺少机会 通过两年的显微神经外科解剖学培 训 我懂得了 任何技术都不是一蹴而就的 需要融入到 日常的生活中 使其变为日常生活的一部分 才能熟能生 巧 2006 年 11 月 因为一例复杂的大脑中动脉复杂动脉瘤 患者 在当时天津市环湖医院刘暌院长 王宏主任的支持 下 非常荣幸请到了北京宣武医院的李萌主任来环湖医院 手术 李主任娴熟的技术 bypass 后信心满满地夹闭塑形 患者的良好预后 给了我深刻的印象 2006 年底当时的三 博脑科医院刚刚建立 我有幸来到石祥恩教授的科室参观 学习 石祥恩教授曾在 Rhoton 教授实验室系统地学习过 颅底和血管搭桥技术都是我学习的榜样 虽然只有短短的 半天时间 石祥恩教授非常热情地给我看了 20 多例高流量 脑血管搭桥的手术录像 当时这是国内最大宗 最成熟的 一系列病例 无论权威部门怎么说 我认为石祥恩教授是 国内高流量搭桥技术的先驱和实践者 看的眼花撩乱 但 如何付诸于实践 2007 年 1 月开始通过广泛地阅读文献和 反复尝试 我决定选择大鼠作为试验动物模型 主要是 1 大鼠容易饲养 体重大 麻醉安全 可以反复做多次缝合 训练 观察吻合后的手术效果 吻合术后一周 再次切开 仔细观察吻合情况 可以看到均匀缝合 内皮对位的重要 性 2 大鼠的颈动脉 颈静脉 大鼠尾动脉 直径与人 的颞浅动脉相近 大鼠的肾移植是非常理想的多支吻合动 物模型 可以用大鼠颈部血管做端端 端侧吻合 大鼠颈 动脉假性动脉瘤 大鼠尾动脉多段吻合 大鼠肾移植等 3 大鼠可以耐受长时间的麻醉 中间可以补充给药 尤其是 戊巴比妥钠配成 4 溶液 可以保持大鼠 4 6 小时稳定安全 的麻醉 腹腔注射即可 很少麻醉过量 一次可以做多支 多种的 bypass 训练 发表在中华神经外科杂志 2009 第 二期 经过 2007 年一整年的反复摸索有以下几点经验 1 血管是非常坚韧的组织 不容易感染和形成血栓 需要 注意的是稳 准 轻 尤其注意要牵拉血管外的很薄的结 缔组织 而不是牵拉整个血管壁 所以好的分离修剪血管 的器械非常重要 优质的显微血管器械 通过手柄压力的 控制 头端的压力是恒定的 术者操作手法要轻柔 训练 时就要非常注意 2 血管痉挛对温罂粟碱盐水的冲洗 还是敏感的 痉挛的血管放在温罂粟碱盐水浸泡的面片上 很快就缓解 与普通温盐水棉片覆盖比较 痉挛缓解的速 度相差不多 但罂粟碱盐水浸泡过的血管 再次痉挛的机 会低 3 肝素盐水还是可以非常有效地防止局部血栓 形成 如果术野中充满肝素盐水 可以有效地防止血栓 术中放置两种盐水非常难以区别 在实验室内尝试将肝素 盐水与罂粟碱盐水按一定比例混合在一起 配成肝素 罂粟 碱溶液 既可以防止术中血栓 还可以缓解痉挛 这种配 方在以后的十年中一直在环湖医院应用 经过数百例各种 类型脑血管搭桥手术的检验 可以同时起到两种盐水的作 用 4 显微血管缝合技术 单纯地缝合严密 保证血 管通畅 并不是很困难的事 但如何调控吻合口 掌握血 流方向 压力 是需要长期摸索的过程 训练初期 缝合 均匀 不漏血就好 对于吻合口小心翼翼 后来 缝合均 匀 没有漏血成了基本要求 这时开始注意 吻合口所占 受体血管的比例 供体动脉直径与受体动脉直径比例 是 否能够通过吻合技术的改进调控吻合后的血流量 通过术 后造影检测 吻合方法的差异 是否影响患者的预后 没 有更科学的研究方法之前 大量的还要依靠医生个人的理 解和反复的实践 如果把血管吻合技术与弹奏钢琴比较 实验室的学习 就是入门和演奏简单的乐曲 如果要成为钢琴的演奏大师 首先要在演奏高难度的乐曲中不断的总结和提高自己 体 会各种技法的差异 在漫长的探索中形成自己的风格和特 色 但真正的大师不是为了炫耀高难度的演奏技巧 而是 更加准确地阐释音乐 脑血管搭桥技术不是为了搭桥而搭 桥 而是要将合适的血流输送到合适的区域 经过一 年的反复演练 做了数十只大鼠 几百次的血管吻合训练 可以非常娴熟地完成各种血管搭桥术式 制作了大鼠颈动 脉假性动脉瘤 大鼠肾移植 大鼠肝移植 大鼠肺移植等 动物模型 把自己总结出的方法 发表在中华神经外科杂 志上 具备了初步开展临床血管搭桥手术的能力 2008 年 3 月 6 日 我做了第一例的 STA MCA bypass 这 是一位颈动脉闭塞的患者 反复发作失语 症状不断进展 经过与患者的反复交流 请患者本人及家属参观实验室 观看血管吻合训练 患者及家属接受了我的第一例 bypass 手术 由于有一年的实验室训练的基础 在临床手术中显 得游刃有余 现在回放这段手术录像 基本技术上没什么 问题 只是在稳定和细微的技巧上显得不成熟 所以 实 验室的培训还是至关重要的 术后患者很快恢复 术后 DSA 显示 bypass 通畅 术后五年患者因对侧颈动脉狭窄就 诊 发现当初的 STA MCA bypass 仍然通畅 所以 缺血 性脑血管病的 bypass 一定是有效的 关键是病例选择和医 生的技术水平 08 06 04OA PICA Bypass2008 年 6 月 4 日 第一例的枕动脉 小脑后下动脉吻合术 OA PICA Bypass 此时 距离完成第一例 STA MCA bypass 只有三个月 也 就做了 10 例左右的 STA MCA bypass 是否超出自己的能 力 但自己是否具备这个能力 还是有一定预感的 这是 一位椎动脉夹层动脉瘤患者 粗大的 PICA 由动脉瘤顶端发 出 最好的办法是做枕动脉 PICA 吻合 闭塞椎动脉夹层动 脉瘤 第一例的心理压力还是很大的 各种寻找和分离枕 动脉的方法都用了 但到了中午 12 点 仍然没有分离出枕 动脉 没办法 仔细回忆了枕动脉的走行与枕后肌肉之间 的关系 决定采取由近及远的方法 很快分离出了枕动脉 远外侧入路将枕骨大孔缘磨除至枕骨髁后方 打开枕大池 将 OA PICA 吻合 这是在 PICA 前曲段的吻合 与后正中 入路双侧 PICA 吻合截然不同 术中荧光造影看到吻合通畅 因为经验问题 没敢术中直接闭塞椎动脉 术后两周 造 影证实 bypass 通畅后 通过介入方法栓塞了椎动脉夹层 患者痊愈 术后九年随访 搭桥仍然通畅 患者正常生活 和工作 这是第一例的 OA PICA Bypass 枕动脉的压力要 高于 PICA 不必急于闭塞载瘤动脉 这种 bypass 非常可靠 完全可以保证 PICA 供血 未来可以用在缺血性脑血管病中 2009 年 8 月 19 日 第一例颈外动脉 桡动脉 大脑中动脉搭 桥 ECA RA M2 Bypass 这是自己的第一例高流量 bypass 此前反复阅读了几乎所有相关的重要文献 但术前 还是心里没底 将阅读文献体会 列了一百多条细节 但 还是感觉到无从做起 这位患者是颈内动脉分叉部的巨大 动脉瘤 大脑前动脉 大脑中动脉 M1 及大脑后动脉均由动 脉瘤发出 动脉瘤已经将近 3 厘米 直接夹闭和塑形很困 难 患者曾有 SAH 病史 术前两年就发现了这个巨大动脉 瘤 随访中动脉瘤体积扩张 高流量搭桥闭塞颈内动脉是 唯一选择 是否会引起动脉瘤内形成血栓 一旦动脉瘤闭 塞 是否会影响大脑前 中动脉的供血 穿通动脉会怎么 样 自己的第一例是否要选择简单一些的 没有经验积累 报道的文献说法不一 只好反复回顾文献看到的步骤 把 每条列出来 再仔细思考技术细节 在脑海中模拟手术 针对桡动脉容易出现血管痉挛 术前取桡动脉时注意减少 电凝和过度牵拉 用罂粟碱 肝素盐水冲洗和覆盖 仔细选 取颈外动脉分支扩大成为吻合口 这样血流更流畅 血管 通道采取最简单可靠的耳屏前 腮腺表面 颅内吻合选取 M2 下干 吻合时间大约 20 分钟 吻合通畅后 闭塞颈内 动脉 丝线结扎 手术掠影第一例手术就这样进行了 手 术过程比想象