肠内营养并发症的预防及处理-邹志强.ppt

肠内营养并发症的预防及处理 营养泵 能全力百普力康全力康全甘瑞代瑞高 一次性使用肠内营养输注器 袋 鼻胃 肠 管 造口管 胃经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 球囊型胃造口管 G Tube 肠经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管 PEJ 空肠造口管 Jejunokath 标准肠内营养输注系统 选择安全的输注方式 概述 相比肠外营养 肠内营养 EN 具有安全 方便 并发症少 处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面 胃肠道 代谢 感染 机械以及精神 胃肠道并发症恶心 呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留 反流 误吸代谢性并发症 高血糖 水过多机械性并发症 导管阻塞 移位 鼻咽部黏膜糜烂等感染 吸入性肺炎 鼻窦炎等 肠内营养并发症 一 腹泻是EN最常见的并发症 定义很重要 但模糊 一般指稀便 3次 d或稀便 200g d 发生率可高达65 不适当肠内营养是腹泻的主要原因 吴铁军等 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析 中国危重病急救医学 2004 12 747 749 不适当肠内营养关键因素 腹泻 护士 病人 医生 医护合作 量由少到多 速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入 A 与EN配方高渗透压相关 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B 与乳糖酶缺乏有关 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解 有机酸C 与脂肪相关 脂肪酶不足 如胰腺疾病 脂肪吸收不良 如胆道梗阻 肠道病变 切除D 营养液温度过低 低于8 10 更易发生 特别是老年人 中国人 血糖控制不良的糖尿病患者优化血糖控制 建议危重症患者血糖 10 0mmol L时予以胰岛素治疗 并将血糖控制在7 8 10 0mmol L 采用喂养泵持续喂养 采用糖尿病配方 低碳水化合物 高膳食纤维 甲状腺疾病患者基础疾病治疗 采用含膳食纤维肠内营养 代谢紊乱导致腹泻 代谢紊乱 低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1 2 1茶钥的食盐实验室指标控制 低白蛋白血症 35g l 血浆白蛋白 30g L 肠水肿 肠萎缩 输注白蛋白以纠正低蛋白 后用肠内营养 低蛋白及低钠导致腹泻 实验室指标 药物治疗所致排泄药物 部分是出自于患者本身要求 抗生素 菌群失调 药物导致腹泻 使用益生菌 增加膳食纤维建议使用含膳食纤维的肠内营养请不要使用以下药物 山梨醇 镁制剂 乳糖 或高渗透压药物 腹泻处理推荐意见 量由少到多 速度由慢到快严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人 应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌使用持续加温器 保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时 及早查找原因 及早治疗 加强皮肤护理 临床营养护理指南2011版 二 恶心 呕吐 10 20 A 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B 与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 胃潴留 温度过低C 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制 胃排空功能障碍 胃潴留的处理 胃残留液 100ml时 加用氯普胺 红霉素等胃动力药物 C级推荐 或暂停喂养 D级推荐 超过24h仍不能改善时 改为鼻肠管或肠外营养 D级推荐 上消化道出血 隐血试验证实 临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物100ml时 暂停喂养 必要时改为肠外营养 D级推荐 三 便秘也是常见的并发症 便秘 0次 3d 会使患者排便困难 若不能及时改善该症状 由于粪便在肠道内储存时间过长 会引起腹痛 腹胀等症状 并发症的观察和处理 便秘的原因 长期卧床 肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹 并发症的观察和处理 便秘的预防及处理 勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩 针灸无效时 给予口服缓泻剂服中药大黄5 10g 每日三次治疗2 3次无效时 开塞露 利索灌肠加强监测水 电解质和酸碱平衡 并发症的观察和处理 便秘处理推荐意见 选用加入膳食纤维的肠内营养制剂术后病人或危重患者及早进行肠内营养 可以缓解便秘推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量 保证肠道供血 促进肠蠕动 改善便秘 并发症的观察和处理 四 腹胀的原因 肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素 使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用 吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关警惕肠道血管性疾病 特别是老年人 并发症的观察和处理 按摩腹部 活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压 使压力维持在1 96 2 45KPa使用中药大黄定时听诊肠鸣音 观察腹胀变化加强排便的观察使用Bipap呼吸机患者 做好健康宣教仍不缓解时改为肠外营养 D级推荐 必要时行胃肠减压 腹胀的预防及处理 并发症的观察和处理 并发症的观察和处理 五 误吸是最为严重的并发症 在不同状态下 误吸发生率不同睡眠状态约为45 意识障碍者约为70 放置肠内喂养管 enteraltubefeeding ETB 约为50 气管插管约为50 75 误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等 严重者并发ARDS 则病死率在40 50 误吸的原因 胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时 刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸 并发症的观察和处理 误吸的预防及处理 胃内潴留 通常每6小时监测胃残留量胃内储留量 200ml 维持原速度胃内储留量 100ml 增加输注速度20ml h胃内储留量 200ml 暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药 并发症的观察和处理 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 推荐意见 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量 E级 误吸的预防及处理 床头抬高30 45 1 2 3 临床研究表明 可有效降低呼吸机相关性肺炎 VAP 的发生Kollef等提出 机械通气第1个24h内 仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导 VAP 致病人死亡的独立危险因素 吴玉琴 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理 护士进修杂志 2003 18 8 763 764 2 王慧 机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨 现代护理 2006 12 8 3 史倩 机械通气病人肠内营养支持应用及护理 临床护理杂志 2005 4 4 推荐意见 重症患者在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 D级 误吸的预防及处理 翻身 翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 判断气管插管无移位后继续管饲滴入 并发症的观察和处理 吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者 应随时按需吸痰管饲后吸痰 应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔 吸痰管插人不宜过深 误吸的预防及处理 吸痰 并发症的观察和处理 误吸的预防及护理 返流 返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色 质 量必要时行气管切开做好口腔护理 并发症的观察和处理 意识障碍患者鼻饲前翻身 并吸净呼吸道分泌物抬高床头30 45 尽量幽门后置管采用泵输注 低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量 大于150ml 延缓EN人工气道患者行声门下吸引1次 4h检查有无误吸危险因素 听诊胃肠蠕动1次 4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力 误吸处理推荐意见 并发症的观察和处理 导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一 保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节 对改善患者全身营养状况 减少并发症 促进早日康复有着重要意义针对导管堵塞 防大于治 六 堵管是常见并发症 并发症的观察和处理 堵管的原因 注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚整蛋白配方容易发生 与蛋白酸化有关 特别是当pH 5时 冲洗不充分 并发症的观察和处理 堵管处理推荐意见 预防在先使用营养泵匀速输注定时冲洗管道 连续输注时每4 6小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管尽量减少经导管给固体口服药 必须导管给药时药物一定要碾磨完全 充分溶解 给药后立冲洗导管一旦堵管 应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸 必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管妥善固定 定期更换喂养管 并发症的观察和处理 七 胃肠营养液及输注系统污染问题EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要 应与PN一样具备无菌观念 市售制剂在开瓶时是无菌的 但在输注过程中 污染可达到相当严重的程度 23 8 饮