高血压心脏病合并难治高血糖病例解析

高血压伴糖尿病的降血糖治疗-实例解读,高血压糖尿病心脑血管疾病的关联,糖尿病视网膜病变神经病变/肾病,肥胖高血压高脂血症糖耐量受损代谢综合症,胰 岛 素 抵 抗,低胰岛素血症,高胰岛素血症,心 脑 血 管 疾 病,难治性高血糖,难在何处?,难! 肥胖-刀枪不入难! 低血糖-CVD 风险+用药进退两难难+难! 高血压+糖尿病+冠心病 糖尿病降血糖治疗发生的 低血糖-诱发急性CVD事件 体重增加-加重急性CVD事件 医源性高胰岛素血症-增加长期CVD风险,性别：男 年龄：55岁糖尿病22年，FBG:16mmol/L，高血压病史3年反复胸闷、憋气1月余就诊FBG：15-16mmol/L入院时间：2012-03-07 入心外科 2012-03-20 转内分泌科,病例1,体格检查,身高：175cm 体重：85kg 腰围96cm BMI： 27.8kg/m2 BP 140/80mmHg,糖尿病治疗,8年前因FBG:15-16mmol/L胰岛素治疗。 方案：优泌林30R 14 u-14u （早、晚餐前30min）2年后方案： 诺和灵30R 剂量逐渐达 40u-40u（早、晚餐前30min） 二甲双胍：0.25g Qd(午餐）平时监测血糖：空腹：10mmol/L左右 餐后2h:17-19mmol/L,外科围手术期血糖(mmol/L),术前,术后,转入内分泌科后治疗方案（第1阶段）,转入内分泌科后治疗方案（第2阶段）,半年后随访,降糖方案： 利拉鲁肽1.2mg， 来得时22，无低血糖血糖：空腹：7-8 mmol/L,餐后2h: 9.0%,No Symptoms,Drug Naive,Under Treatment,INSULIN Other Agent(s),Symptoms,INSULIN Other Agent(s),INSULIN Other Agent(s),Triple Therapy,AGI -Glucosidase InhibitorDPP4 DPP-4 InhibitorGLP-1 Incretin MimeticMet MetforminSU SulfonylureaTZD Thiazolidinedione,A1C Goal 6.5%,MET,+,GLP-1or DPP4, SU,TZD,GLP-1or DPP4, TZD,MET,+,GLP-1 or DPP4,TZD,Glinide or SU,TZD,+,GLP-1 or DPP4,MET,+,AGI,MET,DPP4,GLP-1,TZD,AGI,MET +GLP-1 或 DPP4,+,TZD,Glinide or SU,INSULIN Other Agent(s),美国临床内分泌医师协会：,胰岛素联合GLP1不违反指南的推荐,GLP-1治疗2型糖尿病: 有效控制血糖，低血糖发生率低 降低体重 降低收缩压 改善血脂谱 降低心血管风险标志物的水平轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用 在动物模型中，GLP-1: 改善心肌缺血的恢复情况,CASE 2,男性，56岁因“口干、多尿、多饮伴消瘦一月”入院。患者入院随机血糖:23.6mmol/L ，饮水每日56升，一月内体重减轻5公斤血压: 160/98mmHg 体重: 80kg BMI: 28.2kg/m2,冠脉CT检查,冠状动脉三支病变 前降支弥漫性病变 近端最狭窄处90% 回旋支狭窄最重处70% 右冠状狭窄最重处40%,治疗过程,第一阶段,诺和灵R：20u/d 增至 46u/d 诺和灵N：8u/d 增至 18u/d,治疗过程,第二阶段,加用西格列汀：100mg Qd 诺和灵R：24u/d, 诺和灵N：10u/d,治疗过程,第三阶段,逐渐停用胰岛素 西格列汀：100mg Qd,病例分析,新诊2型糖尿病，严重高血糖， 应首选胰岛素强化治疗合并心血管三支病变，应该避免低血糖予胰岛素4针治疗血糖好转但是未达标。后联合西格列汀，血糖得到更好的控制，无低血糖 完全停用胰岛素，单一口服西格列汀，血糖接近正常,1. 无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗 2. 肥胖者胰岛素治疗后血糖仍差应该加用二甲双胍，但 因患者需择期行冠脉（造影）介入治疗而不能 3. 磺脲类及格列奈类 顾虑低血糖及体重增加的问题 4. TZD类 顾及体重增加水肿心衰 5. 肠促胰岛素类似物 GLP类似物 患者需一天6次注射 DPP-4 ？,治疗方案思考,DPP4抑制剂中度降血糖，不增加体重，不增加低血糖风险，无胃肠道不适不良反应，价格适中。 本例胰岛素短期治疗后单用DPP4抑制剂血糖完全正常 它可能很适合于某些病例胰岛素短期强化治疗（停胰岛素后仍有轻中度高血糖，特别是已经伴有冠心病者）的后续治疗。,2012年ADA-EASD最新立场声明：药物选择要综合考虑五大因素,重视试验证据，重视个人经验，尊重患者意愿 Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,药物选择顺序：疗效 (HbA1c)低血糖体重不良反应花费,病例3,男 64岁，多尿、多饮10年 10年前 空腹血糖15-16mmol/L 格列吡嗪二甲双胍 空腹血糖7-8mmol/L 餐后血糖13-14mmol/L；9年前 诺和灵30R 9-7u Bid 拜唐苹 50mg tid 空腹血糖7-8mmol/L 餐后血糖14-15mmol/L；,冠心病病史20年 2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架高血压病史40年,1年前空腹血糖3mmol/L 诺和灵R 10-12-4 u拜唐苹 50mg tid 空腹血糖波动在2-4mmol/L 餐后血糖波动在10-14mmol/L 需要白天两餐之间加餐2012年因冠心病入我院心内科，HbA1c 8.1% FBG在3mmol/L左右 餐后血糖波动在11.7-27.6mmol/L；,现病史,体格检查,H 170cm W 67kg BMI 23.2kg/m2 Wc 80cm BP 110/70mmHg 糖化血红蛋白8.1%,馒头餐试验,2012725 3AM 静脉血糖2.80mmol/L C肽3.58ng/ml 胰岛素106.68mU/l2012726 0AM 静脉血糖2.88mmol/L C肽3.63ng/ml 胰岛素129.84mU/l,第一步治疗,第二步治疗,测 IAA (三次)：均为强阳性,诺和灵R 10-12-4 u,诺和灵R 10-12-4 u,格华止0.5 tid拜唐苹50mg tid,格华止0.5 tid拜唐苹50-100-50mg,格华止0.5 tid拜唐苹50-100-50mg,治疗选择考虑,长期应用胰岛素近期高血糖伴反复夜间低血糖 胰岛素水平高，IAA(+)，应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖停用胰岛素，改为口服药治疗，低血糖得到控制,几点提示,新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现,不用药血糖好,不低血糖.心脏病+长期糖尿病,长期胰岛素治疗要积极用胰岛素增敏药物(MF).以最小计量胰岛素让血糖达标.基础胰岛素+DPP4 抑制剂是安全降糖的选择预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1:1高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重.已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素(联合其他药物)有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.,几点体会,糖尿病合+高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心病最重要危险因素高度肥胖可致血压血糖难以控制现行降血压治疗，在除少数高度肥胖者外，一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难。 最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖减肥及改善胰岛素敏感性治疗对血糖、血压控制都有利GLP1受体激动剂，二甲双胍既减重又降糖，DPP4抑制剂不增体重，不诱发低血糖。有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.,140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者随机分到 二甲双胍组(68例) 二甲双胍500mg，每日3次 福辛普利组(72例) 福辛普利10 mg、每日1次 治疗4周时收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg者，给予上述两种药物联合治疗,二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用探讨（中华内科杂志）,二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用,收缩压(mmHg),二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用,舒张压(mmHg),7.21 11.36 7.18 7.41 7.93 7.03,InsulinsensitivityFastinginsulinlevelsSBP,insulin sensitivity (mg/kg/min),HF HF