GDM风险管理

2013.8,妊娠期糖尿病风险管理,主要内容, 妊娠期糖尿病发生率及危害 妊娠期糖尿病的高危因素 妊娠期糖尿病的筛查与管理 妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在不断增加,杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.,妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险,妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差,5,产后糖尿病风险7.34倍,Bellamy L. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet.2009;373(9677):1773-9.Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. DiabetesCare. 2007 ;30(3):467-70.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.,新生儿低血糖风险31%,妊娠期糖尿病妇女vs.血糖正常孕妇,巨大儿风险68.8%,子代糖尿病风险6-19倍,妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局,妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局,6,Wang Z, et al. Incidence of adverse outcomes associated with gestational diabetes mellitus in low- and middle-income countries. Int J Gynaecol Obstet. 2013 ;121(1):14-9.,主要内容, 妊娠期糖尿病发生率及危害 妊娠期糖尿病的高危因素 妊娠期糖尿病的筛查与管理 妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标,GDM的高危因素,既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、 太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎）,8,Teh WT, et al. Risk factors for gestational diabetes mellitus: implications for the application of screening guidelines. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011; 51: 2630Poel YH, et al. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):465-9. 蒲杰,李蓉,王浩等.成都市妊娠期糖尿病相关危险因素分析. 四川医学.2010,31(7):873-875,既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、 太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎）糖尿病家族史高血压,年龄 35岁BMI30kg/m2肥胖维生素D缺乏早孕期空腹尿糖阳性多囊卵巢综合症患者孕期反复霉菌性阴道炎史高 TG 血症、低 HDL-C 血症其他胰岛素抵抗的症状和体征,亚洲人群GDM发生风险最高,随着BMI增高（尤其是30kg/m2），GDM发生概率增高,9,Kim SY, et al. Racial/ethnic differences in the percentage of gestational diabetes mellitus cases attributable to overweight and obesity, Florida, 2004-2007. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E88.,分析2004-2007年佛罗里达州的出生证明和产妇出院数据，评估超重和肥胖对各种族/人种GDM发生风险的影响GDM：妊娠期糖尿病,高龄孕妇更易发生妊娠期糖尿病,与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高,10,Oldfield MD, et al. Long term prognosis of women with gestational diabetes in a multiethnic population. Postgrad Med J.2007 Jun;83(980):426-30.,在1995-2001年间诊断为GDM的189例孕妇中进行回顾性随访研究，评估其长期预后。,P5.1mmol/L,直接诊断GDM FBG4.4mmol/L,可暂不进行75g OGTT,GDM管理可有效降低临床风险,糖尿病风险管理,15,高危人群筛查,妊娠期规范管理,杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.赵云,邹丽,金惠方,等. 孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志,2006,14:66-67.,早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局,妊高症,羊水过多,酮症酸中毒,产后出血,P0.05,P0.05,P0.05,P95mg/dl（5.3mmol/L）比例将患者进行分层，GDM孕妇的血糖控制越差，临床不良结局发生率越高,16,Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. DiabetesCare. 2007 ;30(3):467-70.,自大型中央围产期数据库纳入3218例GDM患者进行的回顾性分析FBG：空腹血糖；GDM：妊娠期糖尿病,复合终点结局（巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎）,各亚组vsFPG95mg/dl，P0.05,GDM依据诊断分级制订管理策略,A1 级: FBG5.8mmol/L( 105mg/dL)经饮食控制餐后2h血糖6.7mmol/L (120mg/dL)。,17,GDM 的分级,A2级: FBG5.8mmol/L 或经饮食控制餐后2h血糖 6.7mmoL/L,需加用胰岛素。,杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569,妊娠期糖尿病的规范管理,18,杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162,健康教育,医学营养治疗,运动,药物治疗,血糖管理,妊娠期糖尿病的规范管理,GDM的治疗,医学营养治疗(MNT)MNT+运动锻炼MNT+胰岛素应用MNT+运动锻炼+胰岛素应用,MNT管理内容:,一般情况:年龄、职业、孕周、身高、孕前体重、目前体重等诊断每日总热量餐次的分配（时间、量）各类食物的分配各餐食物的分配,21,医学营养治疗（MNT）原则,基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准平均能量能量系数理想体质量妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal/d,医学营养治疗（MNT）原则,孕妇不减肥、不主张低热量治疗少食多餐：早、中、晚3次正餐分别占总能量的10%15%、30%、30%； 3次加餐1次，分别占总能量的5%10%全天热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%60%、15%20%和25%30%。水果最好在两餐之间；每日量最多不超过200克蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%用胰岛素者,夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生,妊娠期糖尿病的医学营养治疗,妊娠期糖尿病患者产后补充维生素D有助于改善胰岛素敏感性,23,李辉光，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据. 中华围产医学杂志.2011,14(4):196-199 Mozaffari-Khosravi H, et al. Effects of a single post-partum injection of a high dose of vitamin D on glucose tolerance and insulin resistance in mothers with first-time gestational diabetes mellitus. Diabet Med. 2012 Jan;29(1):36-42.,随机对照研究，纳入45例妊娠期糖尿病患者，分入VitD干预组（300000IU维生素D3肌肉注射）和空白对照组，随访3个月,组间对比，P0.05,胰岛素敏感性（%S）,推荐每日摄入20-35膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。,添加膳食纤维有助于提高妊娠期糖尿病患者的长期血糖控制,CEO,膳食纤维,延缓葡萄糖消化与吸收,改善长期血糖控制,延长胃排空时间,改善餐后即刻血糖代谢,妊娠期糖尿病规范管理的运动干预,24,李光辉，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据. 中华围产医学杂志. 2011,14(4):196-199Dempsey JC, et al. No need for a pregnant pause: physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia. Exerc Sport Sci Rev. 2005 Jul;33(3):141-9.,运动孕妇vs.不运动孕妇,降低GDM风险50%,运动孕妇vs.不运动孕妇,降低子痫前期风险50%,运动干预可显著降低孕妇GDM和子痫前期风险,降低妊娠期基础的胰岛素抵抗维持血糖水平的稳定减少降糖药物的使用,妊娠期糖尿病规范管理的运动干预,血液循环的再分布减少背痛减轻下肢液体的潴留减少心血管系统的压力从而降低血压提高氧的供给预防下肢深静脉血栓控制体重增加胎盘血流促进胃肠蠕动，减少便秘,25,运动干预,改善情绪可以增强孕妇的自信心提升对自我表现的满意度降低产后抑郁的风险促进睡眠,1. Songygard KM , et al Does exercise during pregnancy prevent postnatal depression: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91: 62-67.2. Hui A，Backl , et al Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomized controlled trial. BJOG，2012，119: 70-77.3.Nascimento SL , et al The effect of an antenatal physical exercise program on maternal / perinatal out-comes and quality of life in overweight and obese pregnant women: a randomized clinical trial BJOG，2011，118: 1455-1463.,妊娠期糖尿病规范管理的运动干预,26,孕期运动的形式 可以多样化，但更应个体化，鼓励开展适合自身身体条件的孕期运动不建议具有一定风险和刺激的运动形式糖尿病患者若无禁忌证，均应每日进行至少30min中等强度的有氧运动（达到最大心率的70%-80%）考虑到孕期母儿安全，建议要循序渐进，量力而行，运动前要对孕妇情况进行评估。,1. Songygard KM , et al Does exercise during pregnancy prevent postnatal depression: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91: 62-67.2. Hui A，Backl , et al Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomized controlled trial. BJOG，2012，119: 70-77.3.Nascimento SL , et al The effect of an antenatal physical exercise program on maternal / perinatal out-comes and quality of life in overweight and obese pregnant women: a randomized clinical trial BJOG，2011，118: 1455-1463.,开展孕期运动的时机 早孕期过后、进入中期妊娠是的最佳时机,27,任何一次血糖不达标(包括空腹血糖)营养控制后，血糖虽达标但体重下降营养控制后，血糖虽达标，体重无下降但出现酮症,妊娠期糖尿病的血糖控制药物,妊娠期糖尿病的血糖控制药物,根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素：血糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后,复查血糖血糖调整到正常后,每周监测血糖变化,血糖异常者,重新调整胰岛素用量,28,杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569,早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周： 0.8 u/kg/d32-35周： 0.9 u/kg/d 36-40周： 1.0 u/kg/d体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退,29,胰岛素剂量（供参考）,妊娠期糖尿病的血糖控制药物,30,美国食品药物管理局（FDA）制定的关于妊娠期间降糖药物使用安全等级，提到胰岛素和口服降糖药物的安全等级是相似的，尤其是格列苯脲（优降糖）和二甲双胍相对比较安全。由于二甲双胍和格列本脲在 GDM 应用的安全性和有效性不断被得到证实，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害。但基于这两种口服降糖药物均未获得孕期治疗的批准，且目前还没有这 2 种药物用于 GDM 患者的远期安全性观察结果，建议仍应谨慎使用。,31,GDM患者在妊娠期的监测,血糖：每天自我监测优于定期医院检查尿酮：有助于判断碳水化合物是否适当尿糖：意义不大胎儿：B 超评估胎儿是否异常，FBG5.8 mmol/L 的患者应注意胎死宫内的发生,主要内容, 妊娠期糖尿病发生率及危害 妊娠期糖尿病的高危因素 妊娠期糖尿病的筛查与管理 妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标,妊娠期糖尿病的血糖管理目标,ADA指南：空腹： 5.3mmol/L 餐后1h 7.8mmol/L餐后2h： 6.7mmol/L,杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.