大病历住院病历模板范文

精品文档 1欢迎下载 住院病历 姓 名 籍 贯 性 别 民 族 年 龄 入院日期 婚 姻 记录日期 职 业 病史陈述者 单位或住址 可靠程度 主诉 指促使患者就诊的主要症状 或体征 及其持续时 间 现病史 既往史 否认高血压 冠心病史 否认肝炎 结核病史及 其密切接触史 无手术史 外伤史及血制品输注史 无过 敏史 预防接种按计划进行 系统回顾 呼吸系统 无咳嗽 咳痰 无咳血 胸痛 呼吸困难 无 发热 盗汗史 循环系统 无心慌 气短 紫绀 无心前区疼痛 无下肢 水肿及高血压史 消化系统 无食欲不振 反酸 嗳气 吞咽困难 呕吐 腹痛 腹胀 腹泻及黑便史 泌尿生殖系统 无尿急 尿频 尿痛 老年男性 排尿困难 尿流不尽等前列腺增生症状 血尿 夜尿增多以及颜面浮 精品文档 2欢迎下载 肿史 血液系统 无苍白 乏力 皮下淤血及出血点 鼻衄 齿 龈出血史 内分泌及代谢 无发育畸形 性功能改变 第二性征变化 及性格的改变 有无闭经 泌乳 肥胖等改变 有无营养 障碍 多饮 多食 视野障碍等史 有无皮肤色素沉着 毛发分布异常等 肌肉及关节 无红 肿 热 痛和活动障碍史 神经系统 无头痛 头晕 眩晕 失眠 抽搐 精神障碍 肢体痉挛及瘫痪史 个人史 无外地久居史 无血吸虫病疫水接触史 无地方 病或传染病流行区居住史 无毒物 粉尘及放射性物质接 触史 生活较规律 缺乏体力活动等不健康生活习惯 无 冶游史 无性病史 月经及婚育史 月经初潮 岁 经期 天 周期 天 末次月 经日期 经量中等 无痛经 月经规律 适龄结婚 G2P2 育有1子1女 家庭和睦 配偶体检 子女体健 家族史 无其他家族性遗传病 传染病史 无冠心病早发 家族史 无糖尿病 高血压家族史 体格检查 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 mmHg 身高 体重 BMI 腰围 臀围 腰臀比 内分泌科要求 精品文档 3欢迎下载 一般情况 发育正常 营养良好 体形正常 无急 慢性 病容 自主体位 表情自然 神志清楚 步入病房 查体 合作 皮肤 粘膜 色泽正常 湿度正常 弹性良好 未见水肿 出血点 皮疹 蜘蛛痣 皮下结节或肿块 粘膜溃疡及疤 痕 淋巴结 耳前 枕后 颌下 颈部 锁骨上 腋窝及腹股 沟等浅表淋巴结未及 头部 头颅大小及形态正常 无异常包块或凹陷 无压痛 头发色黑 分布均匀 眼 眉毛分布均匀 无稀疏脱落 眼睑无水肿 无倒睫 眼球无异常凸出及凹陷 眼球运动正常 无震颤 结膜无 充血 无苍白 巩膜无黄染 角膜透明无白斑 双侧瞳孔 等大等圆 直径 2mm 直接 间接对光反射存在 调节反射 辐辏反射存在 耳 耳廓外形正常 外耳道通畅 无异常分泌物 乳突无 压痛 听力粗测正常 鼻 鼻外形正常 无鼻翼扇动 鼻中隔居中 鼻腔通畅 无出血 无异常分泌物 各鼻窦区无压痛 口腔 口唇无紫绀 粘膜粉红无溃疡 无缺齿龋齿义齿 牙龈无出血无溢脓 舌苔薄白 伸舌居中无震颤 咽无充 血 悬雍垂居中 扁桃体未见肿大 精品文档 4欢迎下载 颈部 双侧对称 无包块 颈软无抵抗 未见颈动脉异常 搏动或颈静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大 未及结节 未闻及颈部血管杂音 胸部 胸廓对称 无畸形 局部隆起 凹陷 压痛 胸壁 无水肿 皮下气肿 肿块 无胸壁静脉怒张 肺脏 视诊 双侧呼吸运动对称 肋间隙正常 触诊 胸廓扩张度对称 语颤对称 无胸膜摩擦感及皮下 捻发感 叩诊 叩诊清音 肺下界在锁骨中线第6肋间 双侧腋中线 第8肋间 双侧肩胛线第10肋间 肺下界移动度7厘米 听诊 双肺呼吸音清 未闻干湿罗音及哮鸣音 语音传导 对称 无增强或减弱 无胸膜摩擦音 心脏 视诊 心前区无异常搏动及隆起 未见明显心尖搏动 触诊 心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0 5cm 处 范围 1 5cm 无弥散 无抬举样心尖搏动 各瓣膜区未及震颤 无心包摩擦感 叩诊 心脏左右浊音界如下 右肋间左 2 2 5 2 5 3 5 精品文档 5欢迎下载 3 6 8 左锁骨中线距正中线 7 5 厘米 听诊 心率 次 分 律齐 心音有力 A2 P2 未闻及额外 心音及心脏杂音 未闻及心包摩擦音 周围血管 双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常 脉搏 次 分 无交替脉 无水冲脉 无脉搏短绌 无奇脉 毛细 血管搏动征阴性 未闻及大血管枪击音 腹部 视诊 腹部平坦 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲张 无疤 痕 无胃肠型及蠕动波 无疝 触诊 腹软无紧张 无异常包块 无压痛 反跳痛 剑下 肋下未触及肝 脾未及 胆囊未及 Morphy s 征阴性 肾 未及 叩诊 全腹叩鼓音 无肝 脾 肾区叩击痛 移动性浊音 阴性 听诊 肠鸣音正常 5次 分 无气过水声 未闻腹部血管 杂音 肛门 外生殖器 未查 脊柱四肢 脊柱外形正常无侧凸 各向活动度正常 无压 痛 无直接 间接叩击痛 四肢外形正常 各向活动度正 常 肌力正常对称 肌张力正常 双侧无下肢静脉曲张及 精品文档 6欢迎下载 水肿 浮髌试验阴性 无杵状指 趾 神经系统 腹壁浅反射存在 双侧肱二头肌 肱三头肌及 桡骨膜反射存在 双侧膝腱反射及跟腱反射存在 Brudzinski征及Kernig征阴性 双侧Babinski征 Hoffmann征 Gorden征及Oppenheim征阴性 专科检查 辅助检查 病历摘要 患者姓名 性别 年龄 因 主诉 于 入院时间 入院 现病史 查体体温 呼吸 次 分 脉搏 次 分 血压 mmHg 皮肤黏膜正常 全身浅表及局部淋巴结未及肿 大 肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心音有力 心 律齐 心率 次 分 各听诊区未闻及异常心音及杂音 腹 平软 无肌紧张 无压痛及反跳痛 肝脾未及