新生儿液体疗法

新生儿液体疗法,沭阳县中心医院儿科：井云娇,新生儿补液原则,胎龄、体重越小需液量越大视丢失量大小不同决定补液量依照合并症的病情和代谢情况调整补液量依据体重变化，血钠、血HCT，尿量修正补液量,液体量（早产儿补液总量）,钾,超低出生体重儿（ELBWI）的补液,1、 生后1-3天暖箱湿度70-90%，可从60-80 ml/kg开始，以后根据体重、尿量、电解质、肾功能决定补液量，每天约增加10-20 ml/kg ,一般不超过150 ml/ /kg/d 。2、 生后1 周内最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿，防止PDA开放，维持水电解质负平衡,限制水和盐类摄入，生理性体重下降控制在出生体重的10%-15%之间。3、 生后1 个月内随时注意避免水分过多摄入。,超低出生体重儿（ELBWI）的补液,4、 ELBWI 应用机械通气时, 若吸入气水分饱和、温度接近体温, 则经呼吸道丢失的水分几乎为零。5、 不能过度限制液体, 否则将影响营养支持和体重增长。6、 ELBWI生后1-2d钠摄入限制在1mmol/kg.d,等液体平衡后, 钠的需要量3-5 mmol/kg.d,生后2-6周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130-150mmol /L。,其他病理状况下的补液：,早产儿PDA：限制液体量,总量最高不超过120-150 ml/ kg.d 。呼吸窘迫综合征(RDS)：早期限制液体。支气管肺发育不良(BPD)：生后最初几天水、钠大量摄入可增加BPD的发生率和严重程度，ELBWI 在生后1 个月内限制水分摄入。置辐射抢救台：增加10-30ml/kg。光疗箱：液体摄入量在原有的基础上增加10-20ml/kg。发热、排泄丢失等需增加液体量。,其他病理状况下的补液：,心、肺、肾功能不全时需控制液体量。HIE：足月儿3天内限制液体60ml/kg, 发生SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征）者更严格限制液体。NEC：限制液体。胃肠减压引流：注意电解质补充，一般用0.45%NS(以5-10%GS化)+K。,营养支持原则,热量：维持体重需50-60kcal/kg.d要获得体重增长:足月儿100-120kcal/kg.d,早产儿110-140 kcal/ kg.d 。葡萄糖 4 kcal/g, 蛋白质 4 kcal/g, 小儿氨基酸溶液为6 % ,1g=16.6ml ,输注时配制浓度1.5 %-2 %,避免高渗输入。脂肪 10 kcal/g, 20% intralipid,1g= 5ml ,为等渗溶液足月儿配方奶 67 kcal/100ml，早产儿配方奶81kcal/100ml,早产儿出院后配方奶74kcal/100ml。,营养支持原则,早产儿营养支持的目标：在恢复至出生体重后体重增长20-30g/d ,1500g的早产儿应15-20g/kg.d身长增长0.8-1cm/周头围增长0.5-0.8cm/周,肠内营养,早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。目前的共识：食物是胃肠道成熟的促进因素禁食会延缓胃肠道成熟胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现形式胃潴留与体位有关胎粪排除延迟会导致大量胃潴留,开奶标准,足月儿 生后第1小时尽快给予母乳，开奶前达到以下标准：无口腔分泌物过多，无呕吐或胃内吸出胆汁样胃液的病史。无腹胀，腹软，肠鸣音正常。呼吸频率 经口喂养R60次/分，管饲法R80次/分。,早产儿一旦临床允许，应该立即开始母乳喂养，一般都在生后头3天开始，要求在2-3周内达到完全肠内喂养。对于稳定的较大的未成熟儿（1500g），可在生后24小时内开奶。另一方面，应注意坏死性小肠结肠炎（NEC），尤其是极低出生体重儿。,开奶标准,在开始肠内喂养时应该排除有以下情况的一些婴儿：,A、围生期窒息,B、机械通气,C、血流动力学不稳定（使用升压剂）,D、败血症,E、频发呼吸暂停和心动过缓,F、出生前多普勒检查显示脐动脉舒张末期血流消失,G、脐动脉置管（有争议）,H、动脉导管未闭且使用吲哚美辛治疗（有争议）,开奶时间,无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养者尽早开始喂养。出生体重1000g、病情相对稳定者可于出生后12h内开始喂养。有严重围产窒息、脐动脉插管或超低出生体重儿(出生体重1800g（36周）的早产儿，可考虑使用足月儿配方奶（有争议）。,喂养方法,奶瓶喂养适用于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿。对于体重大于1600g，胎龄大于34周，无神经系统疾病、病情稳定、呼吸60次分的早产低出生体重儿，可尝试哺乳或奶瓶喂养。对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的早产儿,管饲营养成为唯一选择，且推荐进行鼻胃管喂养。鼻胃管喂养可分为推注法、输液泵连续输注法和输液泵间歇输注法。如果患儿耐受,应首选推注法喂养。,奶量增加原则,一般可以在10-20ml/kg.d之间。快速加量：添加量为30-35ml/kg.d时极低出生体重儿对该添加量具有良好耐受性。对于可能存在患NEC的新生儿，肠道喂养加量不能超过20ml/kg.d和10kcal/kg.d。视耐受情况每1-2天增加一次。,新生儿胃肠道外营养-适应证,因发育不成熟，先天畸形或患病、手术等原因，较长时间不能经口喂养，危害生命及健康者均可考虑应用。TPN多用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻等。这些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息。极低出生体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有呼吸衰竭等并发症，不能耐受胃肠道喂养需从TPN开始。静脉营养配合胃肠道喂养(PPN)，可刺激胃肠激素释放，促进胃肠功能及代谢的成熟。适用于大部分需要胃肠外营养的新生儿、早产儿。,新生儿胃肠道外营养-禁忌证,严重败血症，NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定后再用。代谢性酸中毒必须先纠正。循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L(35mg/dl)以上者禁用。严重缺氧，血胆红素在171-204mol/L(10-12mg/dl)以上，血小板低（7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖尿，血糖允许达10mmol/L。当血糖8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。以葡萄糖供给的热能不宜超过50 kcal/kg.d。静脉营养时，不能突然终止葡萄糖的输注。应在肠道喂养过程中，逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。 葡萄糖过多会加重肺部负担。,氨基酸,1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，以后每天增加0.25-0.5g/kg同时给50kcal/kg.d非蛋白热卡；1000g婴儿开始剂量1.0g/kg.d，足月儿可以从1.5g/kg.d开始，以后每天增加0.5-1.0g/kg，至足量2.5-3（4）g/kg.d，同时给70-90kcal/kg.d非蛋白热卡生后第一个24小时开始，配成1.5%-2.0%氨基酸溶液输入。每g氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。,脂肪,1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25-0.5g/kg.d，直至2-3 g/kg.d；1000g婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增加0.5-1.0g/kg.d，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖混合后24h平均连续输入。对VLBWI输注速度不应0.12g/kg.h。 生后48小时后开始使用，一般选择20%中长链脂肪乳剂。如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应用脂肪乳应1g/kg.d，也有人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗的作用。静脉应用脂肪乳增加感染机会。影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换。作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄膜避光。,其他营养物质,微量元素（矿物质）：新生儿和婴儿为派达益儿，含锰、镁、铁、锌、铜碘等，用量为4ml/kg.d。维生素：水溶性维生素选择水乐维他，脂溶性维生素选择维他利匹特，各1ml/kg.d。,临床实验室检查安排,项 目 第一周 以后临床体征 皮肤弹性、囟门 qd qd生长参数 体重 qd qw or Biw 头围 qw qw液体平衡 出入量 qd qd血常规检查 HB+WBC+RBC+PLT Biw or Tiw qw血液生化检查 Na、K、CL Biw qw Ca、P、Mg Biw Prn 肝功+SGPT+B1 qw qw or Biw 总蛋白+A/G qw qw or Biw BUN+CR qw qw or Biw 血脂 qw qw or Biw 血糖 Prn Prn尿液检查 尿 qd Prn,临床计算步骤,无静脉营养的液体计算,计算总液量ml/kg/d（均计算至次日9：00护士换新液体时），扣除奶量，算出总静脉补液量决定糖速度（mg/kg.min），根据液体量决定糖浓度（5%、7.5%、10%.）计算电解质 Na、K计算出输液速度ml/h,举例,患儿足月儿，体重3.0kg，生后第一天，入院时间为14：00，有窒息史，暂未开奶。先算出总的液体量=3601824=135ml;假设长期有20ml，临时还需补液115ml；再算需要总的糖=341860约等于13g的葡萄糖；那么配成10%葡萄糖110