OLM更强降压多重保护

目 录,降压治疗是心脑获益的前提条件,1,ARB为高血压患者提供全面器官保护,2,降压+获益：鱼与熊掌或可兼得,3,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,高血压导致心脑血管疾病血压增高与缺血性心脏病死亡密切相关,高血压导致心脑血管疾病血压增高与卒中及冠心病事件密切相关,4.002.001.000.500.25,4.002.001.000.500.25,卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件,卒中的相对危险性,基线舒张压分类,通常 DBP,1 2 3 4 5,76 84 91 98 105,冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件,冠心病事件的相对危险性,通常 DBP,1 2 3 4 5,76 84 91 98 105,mmHg,mmHg,单纯收缩期高血压,(%),(%),脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,收缩压和舒张压均升高的高血压,脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,降压降低心脑肾事件降压治疗可显著降低心脑血管死亡,ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,0.001,SBP降低10-12mmHg,目 录,降压治疗是心脑获益的前提条件,1,ARB为高血压患者提供全面器官保护,2,降压+获益：鱼与熊掌或可兼得,3,血管血管收缩平滑肌细胞(SMC)增厚氧化应激损害内皮素分泌单核细胞激活炎症细胞因子纤溶活性降低,肾脏水钠潴留出球小动脉收缩肾小球及间质纤维化,心脏心肌细胞肥厚心肌细胞凋亡心肌纤维化炎症细胞因子冠状动脉收缩正性肌力致心律失常,肾上腺醛固酮分泌,脑血管加压素分泌交感神经激活,血管紧张素II,肺,肾素,血管紧张素 I,血管紧张素原,肝,ACE,RAS激活导致各类心血管等器官损害,RAS抑制剂ARB生于上世纪末，成于本世纪初,ARB靶器官保护循证证据丰富,HTNLIFESCOPEVALUEOSCAR,VascularONTARGETTRANSCENDCASE-JHIJ-CREATEJIKEIKYOTONAGOYA,MIOPTIMAALVALIANT,HFELITE IIVal-HeftCHARMI-PRESERVE,Pre-DiabetesNAVIGATOR,Diabetes OphtDIRECT,Diabetes RenalRENAALIDNT,Atrial FibACTIVE-I,Diabetes Pre-RenalROADMAP,2003 ESH/ESC,2007 ESH/ESC,2型糖尿病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACE诱发的咳嗽,心衰陈旧性心梗糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左室肥厚房颤代谢综合征ACE诱发的咳嗽,ESH/ESC高血压指南中ARB类药物的适用人群不断扩大,J Hypertens 2007;25:1105-87.,* P 0.05,# P 0.01,Danilo Fliser.et al.Circulation. 2004;110:1103-1107,hsCRP,hsTNF,IL-6,MCP-1,降低比率(%),*,*,*,#,*,奥美沙坦(n=100),安慰剂(n=99),hsCRP：高敏C反应蛋白hsTNF：高敏肿瘤坏死因子IL-6：白介素6MCP-1：单核细胞趋化蛋白-1,治疗6周时,这是一项随机、双盲、安慰剂平行对照研究入选199名患者分为两个治疗组，一组给予奥美沙坦(n=100), 另一组给予安慰剂(n=99),治疗12周。 比较两组hsCRP、 hsTNF、 IL-6和MCP-1水平,ARB减轻内皮损伤EUTOPIA研究：奥美沙坦降低炎症因子比率,R.D. Smith et al.Journal of the American Society of Hypertension 2(3) (2008) :165172.,随机、开放、对照研究纳入49例高血压1期患者及11例血压正常的志愿者；其中49例高血压患者随机分为奥美沙坦组(20-40mg)及阿替洛尔组(50-100mg )随访1年，用肌肉扫描仪记录各组血管壁腔比变化观察1年后奥美沙坦和阿替洛尔对血管壁腔比的影响,较阿替洛尔,奥美沙坦能显著降低血管壁腔比；独立于降压的获益,ARB改善小动脉结构VIOS研究：奥美沙坦延缓小血管管壁增厚,*p0.0001 (与基线比较)p=0.817 vs 奥美沙坦,Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007;1(2):97106,n=77,n=78,治疗104周,多中心、随机、双盲研究 入选165例高血压伴心血管风险患者。SBP/DBP: 140-180/90-105mmHg 随机分为奥美沙坦组(20-40mg/d)或阿替洛尔组(50-100mg/d) 随访2年，2维超声和3维超声监测颈总动脉内膜中层厚度(IMT)和动脉粥样硬化斑块体积(PV)变化 观察奥美沙坦或阿替洛尔对动脉粥样硬化斑块体积的影响,ARB改善动脉粥样硬化MORE研究：奥美沙坦降低颈动脉IMT,多中心、随机、前瞻性研究 纳入247例伴冠脉狭窄和高血压的稳定性心绞痛患者。随机分为奥美沙坦组(10-40mg/d)和安慰剂组 随访14个月，IVUS(intravascular ultrasound，血管内超声)测定各组粥样斑块体积变化 比较傲坦与安慰剂抗动脉粥样硬化作用,Atsushi Hirohata, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:97682.,奥美沙坦显著降低PAV,PAV：斑块体积与血管体积之比,ARB改善动脉粥样硬化OLIVUS研究：奥美沙坦逆转冠状动脉斑块进展,小动脉活检动脉硬化诊断的金标准奥美沙坦延缓小动脉硬化,IVUS：冠脉内超声奥美沙坦逆转冠脉内斑块进展,2D及3D颈动脉超声奥美沙坦更加延缓颈动脉IMT进展,ARB改善血管损害三种血管检查手段一致证实奥美沙坦有效改善或逆转动脉硬化及粥样硬化,Devereux R, et al. JAMA. 2004;292:2350-2356,Hazard Ratio: 0.36 (0.23-0.59) p.001,左室肥厚与临床全因死亡率显著相关,ARB延缓左室肥厚进展优于其他类降压药物,研究背景:设计者： Tsutamoto教授通常情况下，由于造成肾素活性负反馈缺失，应用大多数血管紧张素受体拮抗剂治疗会升高血浆血管紧张素的水平奥美沙坦是一种潜在的ARB,可诱导血管紧张素转换酶2活化,ACE2使Ang 水解成Ang 17，同时对心室重塑有保护性效应研究目的:随访12个月，比较傲坦和坎地沙坦对Ang及LVMI的影响研究设计:纳入50例高血压患者，随机分为对照组(n=25),坎地沙坦继续治疗，剂量不变8mg/天；傲坦组(n=25),20mg/天,随访12个月,ARB延缓左室肥厚进展Tsutamoto研究 ：奥美沙坦替代坎地沙坦后更显著降低LVMI,研究背景,研究目的,研究设计,Hypertension Research (2010) 33, 118122.,LVMI(g/m2),*P0.01vs.基线,*,Hypertension Research (2010) 33, 118122.,LVMI：左室质量指数,纳入50例使用坎地沙坦治疗超过1年高血压患者，随机分为对照组(n=25),坎地沙坦继续治疗，剂量不变8mg/天；傲坦组(n=25),20mg/天,随访12个月比较傲坦和坎地沙坦对Ang及LVMI的影响,ARB延缓左室肥厚进展Tsutamoto研究 ：奥美沙坦替代坎地沙坦后更显著降低LVMI,Pepine CJ. Pleiotropic effects of ACE-I. MEDICOGRAPHIA, VOL 31, No. 1, 2009 ,ARB抑制RAS，降低房颤风险,ARB降低高血压患者卒中风险,Relative risk ofevent with ARB vscomparator,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration4 trials; N = 16,791,卒中,CHD,心力衰竭,主要CV事件,1.21.00.80.6,BPLTTC. Lancet. 2003;362:1527-35,荟萃分析：ARB较其他降压药物更显著降低心脑血管风险,高血压：体循环压力增高肾小球囊内压增高,微量白蛋白尿（MAU）：肾损害起始，CKD早期,蛋白尿：肾损害进展，CKD中期,ESRD,肾脏损害一旦起始，难以逆转及早治疗改善患者预后,Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.,De Zeeuw D, et al. Kidney Int 2004; 65:2318RENAAL Study; De Zeeuw et al: Circulation. 2004;110:921-927,(baseline compared to month 6),降低MAU，降低肾病风险,降低MAU，降低心血管风险,积极控制蛋白尿，降低心肾疾病风险,Journal of Hypertension 2007, 25:17511762,2007 ESH/ESC高血压指南,肾功能不全和衰竭是CV事件的极高危因素防止肾功能不全的进展有以下两个主要要求：严格控制血压 1g/日 须更低降低蛋白尿至尽量接近正常水平,高血压合并慢性肾病治疗严格降压、降蛋白尿,ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一,血压正常伴糖尿病和蛋白尿的CKD患者也应使用ACEI或ARB,AJKD 2007, 49(2, Suppl 2),血压正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARB血压正常伴糖尿病和微量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARB,然而，抗高血压药物的本职首先是有效降低血压！,大多数ARB降压作用普遍较弱,Ji-Guang Wang, et al. Hypertension. 2007;50:181-188.),鱼与熊掌能否兼得,保护,目 录,降压治疗是心脑获益的前提条件,1,ARB为高血压患者提供更多器官保护,2,降压+获益：鱼与熊掌或可兼得,3,奥美沙坦：新一代ARB,1940s 交感神经节阻滞剂 - 藜芦碱类,1957 噻嗪类利尿剂,1960s 中枢抑制剂、非双氢吡啶类CCB、阻滞剂,1970s ACEI、 阻滞剂,1980s 双氢吡啶类 CCB,1990s ARB,2002奥美沙坦 新一代ARB,血管血管收缩平滑肌细胞(SMC)增厚氧化应激损害内皮素分泌单核细胞激活炎症细胞因子纤溶活性降低,肾脏水钠潴留出球小动脉收缩肾小球及间质纤维化,心脏心肌细胞肥厚心肌细胞凋亡心肌纤维化炎症细胞因子冠状动脉收缩正性肌力致心律失常,肾上腺醛固酮分泌,脑血管加压素分泌交感神经激活,血管紧张素II,肺,肾素,血管紧张素 I,血管紧张素原,肝,ACE,奥美沙坦为高血压患者提供更多器官保护,强效、及时、持久降压至关重要,Fabia et al. J Hypertension 2007;25:13271336,降压和获益兼得奥美沙坦降压幅度超越其他六种ARB,对35项监测了24小时动态血压的ARB研究进行的系统回顾。涉及的ARB类药物及剂量: 坎地沙坦816mg/d；依普罗沙坦600900mg/d；厄贝沙坦150300mg/d；氯沙坦50100mg/d；奥美沙坦2040mg/d；替米沙坦4080mg/d；缬沙坦80160mg/d用24h血压评价ARB降压作用的强弱及其影响因素观测每种药物对诊室、24h、日间、夜间及服药后24h最后4-6h血压的影响此图描述了各种ARB药物24h收缩压和舒张压的变化,奥美沙坦2周时收缩压和舒张压降幅均达两位数，显著优于其他三种ARB ,Oparil S,et al. J Clin Hypertens(Greenwich) 2001;3:283-91,318.,多中心、随机、双盲、平行研究纳入588例高血压患者，基线袖带血压157/104mmHg随机分为奥美沙坦组(20mg/d)、氯沙坦组(50mg/d)、缬沙坦组(80mg/d)及厄贝沙坦组(150mg/d)随访8周，基线及8周时监测袖带血压和动态血压比较奥美沙坦与其它三种药物的降压疗效此图描述了2周时，奥美沙坦组与其他三种药组收缩压和舒张压降低幅度,：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦,降压和获益兼得,Oparil研究：奥美沙坦降压起效更及时,Smith研究、Brunner研究 :降压更持久,Smith HG et al. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5(1): 41-50.,Brunner HR et al. Clin Drug Invest 2006; 26(4): 185-193.,Smith研究：随机、平行研究。纳入588例患者。随访12周，评估奥美沙坦(20mg/d)、缬沙坦(80mg/d)、氯沙坦(50mg/d)和厄贝沙坦(150mg/d)降低24h血压的疗效 Brunner研究：随机、双盲研究。纳入635例轻中度高血压患者。随访8周，评估奥美沙坦(20mg/d)和坎地沙坦(8mg/d)降低24h血压的疗效此图描述了Smith 研究中奥美沙坦、氯沙坦和缬沙坦，以及Brunner研究中奥美沙坦和坎地沙坦最后4小时(Smith研究为服药后24小时的最后4 小时；Brunner研究为02:0006:00AM)的降压达标率,奥美沙坦晨峰血压降压达标率显著优于优于缬沙坦、氯沙坦及坎地沙坦,降压和获益兼得,奥美沙坦降压与获益兼得,傲坦：全球增长最快的ARB,Hypertension Market Country Report.United States, October 2010.IMS data,此图描述了美国高血压市场报告截至2010年10月时，销售前10位的降压药物中四种单药处方量在美国市场所占销售份额比例；统计时间为2010年10月美托洛尔：1-受体阻滞剂；卡维地洛：新型-受体阻滞剂,傲坦：美国单药处方量第一的降压药,Hypertension Market Country Report.United States, October 2010.IMS data,单月美国高血压市场单药处方量销售份额比例第一,2008-2009年中国心血管病报告,2011年 我国血压控制情况,目前我国血压控制率约为30%,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,2011，傲坦为我国高血压控制增添信心,傲坦重装登陆,血压升高与心脑肾事件密切相关，降压是心脑获益的基石ARB为高血压患者提供更多器官保护奥美沙坦更强降压、多重保护，鱼与熊掌兼得,总 结,Back up,Trsutamoto,LVMI(g/m2),*P200和/或DBP110mmHg),BP130/80 mmHg;起始使用双倍剂量奥美沙坦,ROADMAP主要终点阳性：新发微量白蛋白尿NOM的时间,时间（d）,校正基线差异：BMI、收缩压、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯,基线血压136/81mmHg,奥美沙坦：125.7/74.3 mmHg;安慰剂：128.7/76.2 mmHg,BP=3.0/1.9 mmHg,ROADMAP：锁定ARB获益人群,SBP 135 mmHg糖化血红蛋白 7.3%eGFR 84 ml/min/1.73m2尿白蛋白/肌酐 4,当应用ACEI或ARB (ONTARGET) 或CCB或阻滞剂 (INVEST) 将SBP降至120 mmHg，均观察到合并冠心病的患者中心血管死亡率升高因此，不良事件与最终的血压情况有关，而与应用的药物类别无关这种对潜在过度治疗的关注也反映在ESH指南中：对于已有心血管疾病患者，应避免将血压降的过低，不应低于 120/70 mmHg,ROADMAP再提合并冠心病的糖尿病患者降压不应120/70mmHg,第一次探索ARB对糖尿病患者早期肾脏保护的研究，