儿科学笔记-新生儿与新生儿疾病.ppt

1 新生儿与新生儿疾病 中大医院儿科王伟 2 新生儿与新生儿疾病 新生儿分类正常足月儿和早产儿的特点与护理新生儿肺透明膜病新生儿黄疸 新生儿溶血病新生儿缺氧缺血性脑病新生儿败血症新生儿寒冷损伤综合征 3 新生儿分类 新生儿 脐带结扎到生后28天内分类 1 根据胎龄分类 2 根据体重分类 3 根据体重和胎龄的关系分类 4 根据生后周龄分类 5 高危儿 4 围生期 自妊娠28周至生后7天 5 根据胎龄分类 1 足月儿 37周至26周至 37足周 3 过期产儿 42周以上 6 根据体重分类 1 低出生体重儿 不足2500g 不足1500g又称极低体重儿 不足1000g称超低出生体重儿或微小儿 2 正常体重儿 2500 4000g 3 巨大儿 超过4000g 7 根据体重和胎龄的关系分类 1 小于胎龄儿 出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下 2 适于胎龄儿 第10 90百分位数者 3 大于胎龄儿 第90百分位数以上 8 根据生后周龄分类 1 早期新生儿 生后1周 2 晚期新生儿 生后2 4周 9 高危儿 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿 母亲疾病史母孕史分娩史新生儿 10 正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿与早产儿外观特点正常足月儿与早产儿生理特点1 呼吸系统2 循环系统3 消化系统4 泌尿系统5 血液系统6 神经系统7 体温调节8 能量和体液代谢9 免疫系统10 常见的几种特殊生理状态 11 正常足月儿与早产儿外观特点 早产儿足月儿皮肤发亮 水肿 毳毛多肤色红润 皮下脂肪丰满 毳毛少头发乱如绒线头头发分条清楚耳壳软 缺乏软骨 可软骨发育良好 耳舟成形 直挺折叠 耳舟不清楚指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节4mm 平均7mm跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降 阴男婴睾丸已降 阴囊皱裂形成 囊少皱裂 女婴大女婴大阴唇发育 可覆盖小阴唇阴唇不发育 不能及阴蒂遮盖小阴唇 返回 12 四肢屈曲状 肌张力差 足月儿 早产儿 外表 13 皮肤 14 耳壳 15 乳腺 16 外生殖器 男 17 外生殖器 女 18 跖纹 19 生理特点 1 1 呼吸系统湿肺 肺表面活性物质 呼吸暂停 呼吸停止在20秒钟以上 伴心率减慢 100次 分 并出现青紫 肺透明膜病 2 循环系统出生后血液循环途径和动力学发生重大改变 返回 20 生理特点 2 3 消化系统新生儿易有溢奶 早产儿易发生坏死性小肠炎 生后24小时内排出胎便 生理性黄疸 易发生低血糖或低蛋白血症 4 泌尿系统出生后24小时内排尿 易出现水肿或脱水症状 早产儿易产生低钠血症 易发生代谢性酸中毒 常有尿糖出现 返回 21 生理特点 3 5 血液系统血红蛋白为170g L 140 200g L 网织红细胞3天内0 04 0 06 4 7天后0 005 0 015 白细胞计数为15 20 x109 L 3 10天降为10 12xl09 L 分类中以中性粒细胞为主 4 7天后以淋巴细胞为主 血小板150 250 x109 L 血容量85ml kg 50 l00ml kg 6 神经系统脑重300 400g 原始反射 病理性神经反射 早产儿视网膜与高浓度氧气 颅内出血 返回 22 生理特点 4 7 体温调节调节功能差 容易散热 产热依靠棕色脂肪 中性温度 脱水热 不同出生体重早产儿的中性温度 是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度 8 能量和体液代谢基础热卡209kJ kg 50kcal kg 每日共需热卡量约为418 502kJ kg 100 120kcal kg 液体需要量与其体重和日龄有关 暂时性体重下降 3 9 钠需要量 血钾水平较高 早产儿低钙血症 返回 23 不同出生体重早产儿的中性温度 出生体重暖箱温度 kg 35 34 33 32 1 0 初生10天内10天以后3周以后5周以后1 5 一初生10天内10天以后4周以后2 0 一初生2天内2天以后3周以后2 5 一一初生2天内2天以后 返回 24 生理特点 5 9 免疫系统特异性和非特异性免疫功能 呼吸道和消化道易感染 甚至败血症 10 常见的几种特殊生理状态 1 生理性黄疸 2 上皮珠和 马牙 3 乳腺肿大和假月经 4 新生儿红斑及粟粒疹 25 常见的几种特殊生理状态 生理性黄疸 见新生儿黄疸节 26 部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色 米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退 马牙 27 男女新生儿生后4 7天乳腺如蚕豆或核桃大小2 3周消退切忌挤压 感染 母体雌激素中断所致 乳腺肿大 28 生后1 2天头部 躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1 2天后自然消失 新生儿红斑 29 鼻尖 鼻翼 颜面部皮脂腺堆积形成小米粒大小 黄白色皮疹脱皮后自然消失 粟粒疹 30 新生儿缺氧缺血性脑病 病因所有引起新生儿窒息的原因发病机制 脑血流改变 脑组织生化代谢改变 神经病理学改变临床表现 轻度 中度 重度诊断 治疗 31 定义 新生儿缺氧缺血性脑病是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 32 脑血流改变 当窒息缺氧为不完全性时 脑内血液分流 此时大脑皮层矢状旁区和其下面的白质最易受损 如窒息缺氧为急性完全性 上述代偿机制均无效 脑损伤发生在代谢最旺盛部位即丘脑及脑干核 而大脑皮层不受影响 这种称为选择易损区 缺氧和高碳酸血症可形成 压力被动性脑血流 33 脑组织生化代谢改变 缺氧时无氧糖酵解使糖耗量增加 乳酸堆积 导致低血糖和代谢性酸中毒 ATP产生减少 导致脑细胞死亡的瀑布样反应 细胞膜钠泵 钙泵功能不足 使钠 钙离子进入细胞内 造成细胞原性脑水肿 破坏脑细胞膜的完整性及通透性 产生氧自由基 引起细胞水肿 凋亡 坏死 34 神经病理学改变 足月儿常见皮质梗死及深部灰质核坏死 早产儿脑室周围出血和脑室内出血多见 其次是白质病变 返回 35 轻度 出生24小时内症状最明显 常呈现淡漠与激惹交替 或过度兴奋 有自发或刺激引起的肌阵挛 颅神经检查正常 肌张力正常或增加 原始反射增长或增强 其他反射正常 瞳孔正常 心率增快 无惊厥 脑电图正常 3天内症状减轻或消失 很少留有神经系统后遗症 36 中度 24 72小时症状最明显 意识淡漠 嗜睡 出现惊厥 肌阵挛 下颏抖动 肌张力减退 瞳孔缩小 周期性呼吸伴心动过缓 脑电图呈低电压 惊厥活动 1周后可逐渐恢复 但意识模糊进入浅昏迷并持续10天以上者预后差 可能有后遗症 37 重度 初生至72小时症状最明显 昏迷 深浅反射及新生儿反射均消失 肌张力低下 瞳孔不对称或扩大 光反应消失 有心动过缓 低血压 呼吸不规则或暂停 常呈现去大脑状态 脑电图呈现爆发抑制波形 死亡率高 多在一周内死亡 幸存者每留有神经系统后遗症 返回 38 诊断 一 头颅超声检查 二 头颅CT检查 三 磁共振成像 MRI 四 脑电图 五 血生化检测血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶 CPK BB 测定 六 神经元特异性烯醇化酶 返回 39 治疗 一 支持疗法 1 良好的通气是中心 2 维持脑和全身良好的血液灌注是关键 3 维持血糖在正常高值 保证所需能源 40 治疗 二 控制惊厥1 首选苯巴比妥钠 负荷量20mg kg 维持量3 5mg kg d 2 顽固性抽搐者加用安定或水合氯醛 3 肝功不良者改用苯妥英钠 41 治疗 三 治疗脑水肿1 避免输液过量2 颅内压增高时首选速尿 每次1mg kg 3 严重时20 甘露醇 每次0 25 0 5g kg 每4 6小时1次 连用3 5天 42 治疗4 其他亚低温硫酸镁神经营养因子 43 治疗5 病情稳定后尽早智能和体能的康复训练 有利于促进脑功能恢复 减少后遗症 44 新生儿呼吸窘迫综合症 定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 X线检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预防 45 定义 NRDS又称新生儿肺透明膜病HMD 是由缺乏肺表面活性物质引起 以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征 多见于早产儿 糖尿病母亲婴儿 剖宫产儿 双胎的第二婴和男婴 返回 46 病因和发病机制 病理 病因和发病机制 型肺泡上皮细胞分泌肺表面活性物质 35周后始迅速增加 肺泡逐渐萎陷 低氧血症和二氧化碳蓄积 酸中毒和肺灌注不足 纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜 病理肺不张 肺水肿 肺血管瘀血和出血 透明膜形成 返回 47 临床表现 出生时或生后不久 4 6小时内 呼吸急促 呼气呻吟声 鼻扇和吸气性三凹征 发绀等 重时面色青灰 四肢松弛 心音由强转弱 肝可增大 肺部听诊早期多无阳性发现 以后可闻细湿罗音 重者可于3日内死亡 存活3日以上又无并发症可逐渐好转 恢复期可出现动脉导管开放 返回 48 实验室检查 X线检查 实验室检查 1 血pH值下降 PaO2降低 PaCO2增高 碳酸氢根减低 血钾增高 2 气管分泌物检测磷脂 PL 和鞘磷脂 S 的比值 低于2 1 或磷脂酰甘油 PG 阴性 或饱和磷脂二棕榈卵磷脂 DPPC 5mg L 3 胃液泡沫稳定试验阳性者可排除 返回 49 50 双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS胸片 51 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 52 白肺 RDS胸片 53 鉴别诊断 一 湿肺亦称暂时性呼吸困难 肺液清除延迟 多见于足月剖宫娩出者 症状轻 预后良好 系由肺淋巴或 和 静脉吸收肺液功能暂时低下 使其积留于淋巴管 静脉 间质 叶间胸膜和肺泡等处 影响气体交换 二 羊水和胎粪吸入有宫内窘迫史 多见于过期产儿 三 B族溶血性链球菌肺炎宫内感染所致 与HMD相似 X线胸片 四 膈疝胸部X线检查 返回 54 治疗 一 一般疗法适中温度 湿度 热量充足 呼吸道通畅 二 纠正缺氧 三 肺表面活性物质 PS 疗法每次60 200mg kg 如固尔苏 猪肺脏提取 四 纠正酸中毒和电解质紊乱5 碳酸氢钠 每次3 5ml kg 五 抗生素青霉素或头孢菌素 六 关闭动脉导管消炎痛 返回 55 纠正缺氧 使Pa02维持在50 70mmHg Sa02维持在87 95 间 尽早使用CPAP 压力5 10cmH2O 机械通气指征CPAP无效 PaO2仍60mmHg 或频发呼吸暂停时 间歇正压通气加呼气末正压通气或高频震荡和高频喷射模式 返回 56 机械通气的并发症 1 肺气漏 2 慢性肺疾病 3 早产儿视网膜病 4 呼吸机相关性肺炎 57 预防 1 预防早产 控制母孕期糖尿病 防止出生窒息 2 孕母肌注地塞米松 3 预防性应用PS 58 新生儿败血症 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 抗生素治疗 支持疗法 59 定义 病原菌侵入血循环 在其中生长 繁殖 产生毒素 造成全身各系统的严重病变 重点为细菌性败血症 返回 60 病因和发病机制 一 病原菌 二 感染途径1 产前感染2 产时感染3 产后感染 三 易感因素 免疫功能低下 1 非特异性免疫2 特异性免疫 返回 61 病原菌 葡萄球菌最多见 其次为大肠杆菌等G 杆菌 机会致病菌 厌氧菌和耐药菌株感染有增加趋势 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌 B组链球菌 GBS 返回 62 非特异性免疫 1 皮肤粘膜屏障功能差 脐残端 胃酸低 胆酸少 肠粘膜通透性大 2 经典和旁路途径的补体激活力差 纤维结合蛋白含量低下 3 中性粒细胞储备量少 巨噬细胞的量及功能减低 单核细胞趋化作用减低 4 生成白介素6 干扰素 肿瘤细胞坏死因子 等细胞因子的能力低下 63 特异性免疫 1 母体内IgG 2 胎儿IgM 3 分泌型IgA 4 T B淋巴细胞和自然杀伤细胞 返回 64 临床表现 一 两种类型早发型 7天内 感染常发生在出生前或出生时 病死率高 晚发型 7天后 感染常发生在出生后或出生时 病死率低 二 早期症状 不典型 三 特殊表现常提示败血症的可能性 返回 65 早期症状 一般表现为反应低下 嗜睡 不哭 不动 体温不稳 体重不增等 足月儿体温正常或升高 早产儿常体温不升 返回 66 特殊表现 1 黄疸 2 肝脾大 3 出血倾向 4 休克 5 其他 胃肠道功能紊乱 有厌食 呕吐 腹泻 腹胀 重症中毒性肠麻痹 呼吸窘迫表现为气急 青紫 呼吸不规则或暂停 6 可合并肺炎 脑膜炎 骨髓炎 化脓性关节炎和深部脓肿等 返回 67 实验室检查 一 非特异性检查 二 病原菌检查 三 病原菌抗原检测 对流免疫电泳 乳胶颗粒凝集试验 四 分子生物学检测 细菌质粒DNA分析技术 DNA探针 聚合酶链反应 PCR 及16rRNA分型技术 返回 68 非特异性检查 1 白细胞计数和分类白细胞总数20 x109 L 毒性颗粒 2 血沉3 急相蛋白C反应蛋白 CRP 触珠蛋白 Hp 1酸性糖蛋白 1 AG 返回 69 病原菌检查 1 血培养2 脑脊液 尿培养3 皮肤表面 脐部 胃液 咽拭子和外耳道分泌物培养4 血浆棕黄层涂片 返回 70 诊断 根据病史中有高危因素和临床表现特点 实验室检查中白细胞总数和分类的改变以及CRP值增高等 应考虑本病的可能性 确诊常有赖于病原菌或病原菌抗原的检出 细菌质粒DNA分析和PCR技术已在我国临床应用 对确诊本病有极大帮助 返回 71 抗生素治疗1 用药原则 1 早用2 静脉联合3 疗程足4 注意药物毒副作用 72 抗生素治疗2 1 指征对早产儿 具有多种高危因素 临床症状提示感染 白细胞计数异常和CRP增高者 不需等待细菌培养结果 2 病原菌未明前选择联合应用 病原菌明确后可根据药敏试验选择用药 73 抗生素治疗3 3 严重感染可用第三代头孢菌素 疑为表皮葡萄球菌感染者用万古霉素 绿脓杆菌则首选头孢他定 厌氧菌首选甲硝唑 伊米配能 西司他丁钠盐 泰能 为一种新型 内酰胺类抗生素 4 疗程用药至热退 临床症状消失 血培养阴性 一般疗程10 14天 病情严重者疗程适当延长 74 其余治疗 清除感染灶 及时纠正酸中毒 低氧血症和电解质紊乱 休克时滴注新鲜血浆或全血 多巴胺 减轻脑水肿 保暖 供氧 保证足够热卡和液体 维持水电解质和血糖稳定 严重粒细胞或血小板减低者 粒细胞1x109 kg或血小板1 2u 5kg输注 硬皮症状出现时换血 早产儿静注免疫球蛋白 500mg kg 每日1次 共3 5次 75 新生儿肺炎 新生儿肺炎可发生于宫内 分娩过程中或出生后 分为 产前感染性肺炎产时感染性肺炎产后感染性肺炎 76 临床表现 产前产时产后 77 产前感染 娩出后24小时以内发病 出生时多有窒息 复苏后可见呼吸快 呻吟 体温不稳定 反应差 逐渐出现肺罗音等表现 血行感染者常缺乏肺部体征 而以黄疸 肝脾大 脑膜脑炎等多系统受累表现为主 X线胸片间质性肺炎改变 脐血IgM可 200 300mg L 特异性IgM增高则更有诊断价值 通过羊水感染者 以肠道杆菌为主 常有明显的呼吸困难和肺部罗音 X线胸片多显示支气管肺炎改变 78 产时感染 需经过数日至数周潜伏期后始发病 如细菌性肺炎常在生后3 5天发病 II型泡疹病毒感染多在分娩后5 10天出现症状 而衣原体潜伏期则长达3 12周 因病原不同而临床表现差别较大 且容易发生全身感染 返回 79 产后感染 起病可先有 或无 上呼吸道感染症状 患儿常出现呼吸急促 鼻扇 发绀 吐沫 吸气性三凹征 发热或低体温等 肺部体征早期常不典型 严重时在脊柱两旁仔细检查可闻及细湿罗音 金葡菌肺炎易合并脓胸 脓气胸 X线检查可见肺大疱 呼吸道合胞病毒肺炎可表现喘息 肺部可闻哮鸣音 返回 80 治疗 一 呼吸道管理 二 供氧 三 抗生素疗法针对病原选用抗生素 四 支持疗法纠正低体温 循环障碍和体液酸碱平衡紊乱等 保证充分营养和增强免疫功能 输给血浆 白蛋白和免疫球蛋白等 81 新生儿黄疸 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸的分类 一 生理性黄疸 二 病理性黄疸 定义 引起病理性黄疸的主要原因 82 代谢特点 1 1 胆红素生成较多每日生成约8 8mg kg 成人3 8mg kg 原因 红细胞相对过多 破坏多 血红蛋白半衰期短 红细胞寿命短 形成胆红素的周期缩短 其他来源的胆红素生成较多 2 转运胆红素的能力不足常有不同程度的酸中毒 影响血中胆红素与白蛋白的联结 早产儿白蛋白的数量低 83 代谢特点 2 3 肝功能发育未完善 1 肝细胞内摄取Y Z蛋白含量低 2 形成结合胆红素的功能差 即尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的含量低且活力不足 3 排泄结合胆红素的功能差 易致胆汁郁积 4 肠肝循环的特性肠道内细菌量少 不能将肠道内的胆红素还原成粪 尿胆原 且肠腔内 葡萄糖醛酸酶活性高 将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素 后者又被肠吸收而达肝脏 返回 84 生理性黄疸 一般情况好 生后2 3天出现黄疸 4 5天达高峰 足月儿在2周内消退 早产儿可延到3 4周 每天胆红素升高小于5mg dl 足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在12 9mg dl 早产儿15mg dl 返回 85 病理性黄疸定义 1 出生后24小时内出现 2 重症黄疸 血清胆红素足月儿 12 9mg dl 早产儿 15mg dl 3 或每日上升超过5mg dl 4 黄疸持续时间长 足月儿 2周 早产儿 4周 5 黄疸退而复现 6 血清结合胆红素 2mg dl 返回 86 引起病理性黄疸的主要原因 1 感染性 1 新生儿肝炎 2 新生儿败血症 2 非感染性 1 新生儿溶血病 2 胆道闭锁 3 母乳性黄疸 4 遗传性疾病 红细胞6 磷酸葡萄糖脱氢酶 G6PD 缺陷 红细胞丙酮酸激酶缺陷病 球形红细胞增多症 半乳糖血症 1抗胰蛋白酶缺乏症 囊性纤维病等 5 药物性黄疸 维生素K3 K4 新生霉素等药物 87 新生儿溶血病 病因和病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预防 88 病因 母亲为O型而胎儿为A型或B型 Rh血型系统6种抗原 d未能发现 抗原性强弱D E C c e Rh溶血病 母亲缺乏D抗原 Rh阴性 而胎儿具有D抗原 Rh阳性 RhD溶血病最常见 Rh溶血病随胎次增多而加重 返回 89 病理生理 IgG血型抗体 引起溶血 严重贫血 心力衰竭 全身水肿 髓外造血 胆红素脑病 90 临床表现 一 黄疸 二 贫血程度不一 严重者可有心衰 三 肝脾大轻症无明显增大 重症胎儿水肿时有明显肝脾增大 系髓外造血所致 多见于Rh溶血病 四 胆红素脑病 91 实验室检查 一 检查有无溶血红细胞 血红蛋白下降 网织红细胞和有核红细胞增高 血清未结合胆红素上升 二 母 婴血型测定 三 血清特异性血型抗体检查 92 血清特异性血型抗体检查 1 患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊Rh溶血病 抗人球蛋白间接试验 测出患儿体内的抗体类型 ABO溶血病抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性 应用改良法可提高阳性率 2 抗体释放试验其阳性率高3 患儿血清游离抗体 抗A或抗BIgG 返回 93 诊断 产前诊断 既往有不明原因的死胎 流产 同时检测孕妇血清中有无Rh抗体 抗体效价上升 1 32 产后诊断 母子血型不合 新生儿重度黄疸 Coombs试验阳性 94 鉴别诊断 1 水肿的鉴别 先天性肾病 慢性静脉栓塞 2 新生儿贫血3 生理性黄疸 返回 95 胆红素脑病1 胆红素脑病是新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更容易发生 多于生后4 7天 临床分四期 警告期 神经系统症状 首先为嗜睡 喂养困难 吮吸无力 拥抱反射减弱 肌张力减低等 持续约12 24小时 痉挛期 半天至一天后很快出现双眼凝视 肌张力增高 角弓反张 前囟隆起 呕吐 哭叫 惊厥 常伴有发热 此期约持续12 48小时 如不及时治疗 1 2 1 3患儿死亡 返回 96 胆红素脑病2 恢复期 幸存者症状逐渐恢复 肌张力恢复正常 此期约持续2周 后遗症期 常遗留有手足徐动症 听力下降 眼球运动障碍和牙釉质发育不良核黄疸四联症 此外还可留有智能落后 脑瘫 抽搐等后遗症 97 治疗 一 产前处理提前分娩 反复血浆置换治疗 宫内输血 宫内输血 预产期前1 2周口服苯巴比妥90mg 日 二 新生儿处理重点是降低胆红素 防止胆红素脑病 1 降低血清胆红素含量 光照疗法 换血疗法2 药物治疗 3 其他治疗 及时纠正缺氧 防止低血糖 低体温 禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物 返回 98 光照疗法 波长为427 475nm的蓝光照射的疗效最好指征 胆红素12 15mg dl以上 出现黄疸早并进展快者应早做 不必等达到以上标准 早产儿和低体重儿应适当放宽适应症 产前诊断为Rh溶血病者 生后一旦出现黄疸即应开始 换血前后 副作用 发热 腹泻 皮疹和青铜症 99 药物治疗 1 供给白蛋白 可输血浆10 20ml kg 或白蛋白1g kg 2 纠正酸中毒 应用5 碳酸氢钠3 5ml kg 3 肝酶诱导剂 常用苯巴比妥每日5mg kg 或尼可刹米每日l00mg kg 4 早期用免疫球蛋白 返回 100 换血疗法1 指征 符合下列条件之一者 1