任建功糖尿病血脂异常.ppt

糖尿病的血脂异常及治疗 兰州大学第二医院糖尿病科任建功 内容 流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点 2004年 流行病学资料 一 糖尿病 DM 是最常见的代谢性疾病 其中90 以上为T2DM据WHO数据 1998年全球糖尿病患病人数为1 35亿 2000年为1 6亿 到2004年这一数字将达到2 4亿 并以每年10 的速度增长 中国是糖尿病大国 患病总人数达0 4亿 并且每年以超过10 的速率增长 即每年新增150万糖尿病人群 ChinaPharmaceuticalCommerceAssociation March2002 年龄人数糖尿病IGTNationalDiabetesCoop30 701041731 60 StudyGroup 1981 大庆30 64901870 860 62 1989 Xiangetal30 64382162 453 64 1994 首钢30 64298593 634 19 301医院 1994 200240 295585 895 90 中国糖尿病患病率 流行病学资料 二 大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病糖尿病是冠心病的独立致病因素 FaganTC SowersJ ArcInternMed1999 159 1033 1034 内容 流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点 2004年 发病率非 DMDM数据出处NonQdeathMI11 57Circulation2000 102 1014CHD12 4JClincEpidemiol1992 54 8691stMIordeath 7 yrfollow up 3 5 20 NEJM 1998 339229 234RecurrentMI ordeath 18 8 45 JAMA2002 287 2570 2581 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关 FraminghamStudy DMandCHDMortality 20 YearFollow Up KannelWB McGeeDLJAMA1979 241 2035 2036 Women Men 17 4 8 5 3 6 17 0 AnnualCHDdeathper1000persons DiabetesNodiabetes 8 5 3 6 17 0 17 4 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2型糖尿病患者与冠心病 7年期间致死性 非致死性心梗发生率 EastWestStudy HaffnerSM etal NEnglJMed 1998 339 229 234 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 伴有或不伴有心梗病史 HaffnerSMetal NEJM1998 339 229 234 无糖尿病 无心梗 n 1304 2型糖尿病 无心梗 n 890 无糖尿病 有心梗 n 69 2型糖尿病 有心梗 n 169 年 存活率 心血管病 CVD 死亡率 StamlerJetal DiabetesCare1993 16 434 444 血清总胆固醇 非糖尿病 糖尿病 死亡数 10 000人年 按照WHO糖尿病诊断标准老年人群因所有原因死亡的累积生存率 按照WHO糖尿病诊断标准老年人群心血管疾病死亡的累积生存率 301医院 目前证据提示减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗 而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗 2型糖尿病的控制标准 2002 2型糖尿病的控制标准 2002 1 血浆葡萄糖2 根据各国各地区人群的正常范围来定3 老年糖尿病病人应控制在 空腹血糖 7 8mmol L 餐后2小时血糖 11 1mmol L4 妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6 7mmol L以下 糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要危险因素 OrderofPrioritiesforCHDRiskReduction1 LDLcholesterol2 SystolicBP3 Smoking4 HDLcholesterol5 HbA1C TurnerRCetal BMJ1998 316 823 828 胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖 胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 Overdiabetes 微血管并发症 大血管并发症 2型糖尿病发生 发展过程中各种病理生理异常的演变 糖尿病发生 NGT ImpactofMajorCHDRiskFactorsinDMSystolicBP10mmHgincrease 15 HbA1C1 increase 11 LDL C1mmol lincrease 57 HDL C0 1mmol ldecrease15 TurnerRC etal BMJ1998 316 823 828 内容 流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点 2004年 FFA过多的后果 骨骼肌摄取葡萄糖肝脏对胰岛素清除糖耐量下降肝脏输出葡萄糖胰岛素抵抗肝脏分泌VLDL高甘油三酯血LPL活性症血液凝固性 1型糖尿病血脂异常 2型糖尿病血脂异常 糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化 小而密LDL 脂代谢相关酶活性改变 LPL HL 胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp a 升高和修饰 糖尿病患者合并血脂异常比非糖尿病人明显 PrevalenceofDyslipidemia Mykk nenLetal Atherosclerosis1991 88 153 161 IGT人群Stop NIDDM研究中IGT人群合并高血压 43 8 未知者占50 左右 合并脂代谢异常 71 3 未知者占85 左右 合并高胰岛素血症 70 J LChiasson1998DiabetesCare IGT与正常人UAE比较 IGT正常人PN772787年龄 岁 46 8 8 042 6 8 1BMI Kg M2 26 3 3 0824 1 3 96 0 01Ch mmol L 5 54 1 015 03 0 93 0 01Tg mmol L 1 96 1 281 42 1 00 0 01HDL ch mmol L 1 28 0 311 33 0 34 0 01微量白蛋白尿 n 81 10 5 34 4 32 0 01陆菊明 等 中国糖尿病杂志1995 2型糖尿病血脂异常的特点 TG 30 40 其中10 4 5mmol L 400mg dl HDL VLDL TC 磷脂比率显著增高LDL 或 但微密小颗粒LDL 2型糖尿病的脂质异常血症包括 甘油三酯水平增高 餐后高脂血症和过多的残粒堆积 低密度脂蛋白胆固醇水平增高 高密度脂蛋白胆固醇水平降低 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用 并共同构成一组相关的危险因素 TaskinenM R Drugs1999 58 Suppl1 47 51 Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究 结果发现 胆固醇 HDL C 低水平HDL2 C 高水平的极低密度脂蛋白胆固醇 VLDL C 甘油三酯 TG 是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素 LaksoM etal Circulation1993 88 14421 1430 糖尿病血脂异常致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加 2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性 总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似 但是LDL在性质方面常常有变化 即小而致密的组分增多 LDL载脂蛋白B糖基化 使肝细胞不能识别LDL LDL只能在巨噬细胞内降解 胆固醇沉积 形成泡沫细胞 LDL趋向于体积更小 分布更密集 LDLIII B型 LDL的易被氧化 导致氧化LDL水平增高 这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤 高水平小而密LDL颗粒增加心肌梗死的危险性 LDL颗粒大小心梗的危险性 小而致密的LDL3 18大而较轻的LDL1 00 KraussRMetal Circulation 1994 90 4 part2 1 460 根据总胆固醇 HDL C比率 apoB BMI 糖尿病 高血压 心绞痛 运动调整N 624 发生在心脏 就引起冠心病 发生在脑 就会出现脑中风 如果堵塞眼底血管 将导致视力下降 失明 如果发生在肾脏 就会引起肾动脉硬化 肾功能衰竭 发生在下肢 会出现肢体坏死 溃烂等 高血脂可引发高血压 诱发胆结石 胰腺炎 加重肝炎 导致男性性功能障碍 老年痴呆等疾病 最新研究提示高血脂可能与癌症的发病有关 血脂异常的危害 内容 流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点 2004年 治疗的必要性 血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用 药物DM例数结果UGDP1027不确定DCCT T1DM 1569可能有益UKPDS T2DM 3867不确定 胆固醇与冠心病 胆固醇 mmol L 冠心病发病率 1000 男性冠心病10年发病率 年龄校正 美国汇总数据库 中国人胆固醇与冠心病的关系8 13年冠心病死亡的危险度 年龄和性别校正 上海1972 1986 总胆固醇 mmol L N 9021 冠心病死亡 43 Chi2fortrend 8 35 p 0 01 ChenZetalBMJ1991 303 276 82 纠正血脂异常 DM尤其伴肾病者血脂异常多见 一组荟萃分析 13项研究 253例DM 显示他汀类能降低尿蛋白 保护GFR 其机制不能完全用胆固醇改变来解释 KidneyInt2001 59 260 研究显示 糖尿病的常规治疗对HDL C和TG水平有较好的改善 但是 限制脂类摄入和减轻体重对LDL C浓度无直接作用 所以 糖尿病治疗早期就应采用药物降低LDL C水平至目标值 以减少心血管并发症 DiabetesCare25 9 15 2002 4S包括202例DMCARE包括586DM 总体14 LIPS包括210例DM 降低其心血管主要事件危险性达47 一系列试验证明 应用他汀类药物能够降低糖尿病血脂异患者心血管事件的危险性 LIPS 生存时间 服用氟伐他汀的多支血管病变组无事件发生率 多支血管安慰剂 单支血管氟伐他汀 单支血管安慰剂 多支血管氟伐他汀 01234 10090807060 P 0 19 对所有的组 P 0 01 时间 年 SerruysPW 第四届国际心血管研讨会 2003 病人无事件发生率 来适可降低累积心源性死亡或确诊非致死性心肌梗死发生率 ITT MI 心肌梗死 ITT 意向性分析在基线水平按国家及冠心病分层分析 随机化后 年 HoldaasH etal Lancet 2003 361 9374 2024 31 美国胆固醇教育计划ATP III开始治疗与治疗目标LDL C水平 190 160 189 药物可考虑 160 160 0 1种危险因素 10年危险性10 20 13010年危险性 10 160 130 130 2种以上危险因素 10年危险性 20 130 100 129 药物可考虑 100 100 冠心病或其危险性相当疾病 10 yearrisk 20 开始药物治疗LDL C水平 mg dL 开始治疗性生活式改变LDL C水平 mg dL LDL目标值 mg dL 危险性分层 冠心病危险性相当疾病 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 多危险因素10年危险性 20 他汀类药物在糖尿病血脂异常治疗中的重要性 他汀类药物治疗益处的作用机制 1 改善内皮功能他汀类药物通过降低胆固醇 增加NO显著改善内皮功能 此外还可通过一种直接的 非LDL介导的效应来改善内皮功能2 影响动脉粥样硬化斑块细胞成份3 影响血栓形成和炎症的发生 DavidJ etal Circulation 2000 101 207 内容 流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点 糖尿病血脂异常的处理 DyslipdemiaManagementinAdultswithDiabetes ADA指南要点 2004年 DiabetesCare 2004 27 Suppl1 S68 1 T2DM患者CVD的发生率增加2 4倍2 T2DM血脂异常的患病率最常见的是TG升高和HDL ch降低平均LDL ch水平与非DM者无明显差别 DM病人LDL ch的组成异常 小的和致密的LDL ch颗粒增高这些脂类易起氧化作用 增加心血管事件而在临床上尚无足够的资料推荐测定这些LDL ch颗粒除血糖外 其他因素也引起血脂异常如 家族性血脂异常 肾病 甲减 酗酒 雌激素 3 脂蛋白与CVD的危险因素 队列前瞻性研究显示血脂异常者伴有CVD事件增加许多研究证明LDL HDL和TG是CVD的独立预测因子 independentpredictors 4 降低血脂的临床试验 HPS是迄今为止最大的临床试验DM 5963 年龄 40岁 TC 135mg dL结果 主要CVD事件发生率降低22 降低LDL的效果相类似其它他汀类试验的结果在降低CVD事件方面类似 有二项贝特类药物的临床试验 VA HIT VeteransAffairsHigh DensityLipoproteinCholesteralInterventionTrial 吉非罗齐 既往有CVD HDL降低 40mg dL 和中度TG升高者心血管事件降低24 5 饮食与体力活动 1 缺乏不同饮食干预试验对CVD事件发生的影响观察性研究 Observationalstudy 提示 健康饮食和增加体力活动使CVD事件减少ADA建议 饮食治疗和体力活动降体重和增加体力活动 TG降低HDL升高中度降低LDL 5 饮食与体力活动 2 ADA建议 增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸 降低饱和脂肪酸有些研究认为高单不饱和脂肪酸对改善代谢的效果优于高碳水化合物饮食AHA建议有CVD者作饮食治疗 最多能降低LDL15 25mg dL如无效3 6个月后加药物治疗 6 降血糖对血脂的影响 降低血糖通常能中度降低TG 但对HDL的作用有限胰岛素增敏剂可增加HDL和LDL 其长期效应尚不清楚 7 降血脂治疗的目标 尚无临床试验确定血脂的治疗目标 包括LDL对复合性血脂异常多药治疗比单药治疗是否更有效未定论由于DM患者的血糖常有变化 且会影响血脂 因此建议 低危血脂水平者 LDL50mg dL者 每2年复查一次 防止CVD事件的血脂目标 LDL 40mg dL 1 02mmol L 1 1 女性 50mg dL TG 150mg dL 1 7mmol L 1 5 亚太地区 8 治疗方法 一般先作生活方式干预但临床上有CVD者和LDL 100mg dL者同时启动药物治疗如无CVD 但有下述情况加药物LDL 130mg dL 3 35mmoI L 目标定在LDL 100mg dL TG升高可能是DM人CVD的危险因素 1 生活方式治疗方法 降低体重增加体力活动限制饱和脂肪酸摄入增加单不饱和脂肪酸减少饮酒有严重TG升高 1000mg dL 11 3mmol L 要严格控制脂肪摄入 10 热卡量 加药物治疗 降低胰腺炎的可能 TG升高可能是DM人CVD的危险因素 2 降低血糖对降TG非常有效胰岛素 单用或与胰岛素增敏剂联用 对降TG特别有效达到血糖控制目标后 可考虑加用贝特类和或烟酸TG在200 400mg dL可加药TG 400mg dL 尽快加药 防胰腺炎 HDL 是CVD预测因子 大多要用药来升高HDL药物 1 小剂量烟酸类 2 0g 日 一般不引起糖代谢恶化 如血糖升高 加降糖药物即可2 贝特类 他汀类 主要降LDL 大剂量他汀类也能降TG 并可避免联合用药注意点 他汀类可使LDL降到 50mg dL 是不安全的数值 大剂量他汀类限用于LDL和TG均升高者 9 T1DM与血脂 如血糖控制良好 血脂一般正常肥胖者 血脂异常同T2DM与CVD关系不清楚 目前无临床试验资料LDL应控制在 100mg dL降血糖对减少CVD是更重要的因素 ADA在糖尿病医疗指南中所采用的证据分级系统 2002开始 A级证据依据妥善实施 可普遍推广的强有力的随机化对照试验 RCT 妥善施行的多中心RCT证据源于荟萃分析 meta analysis 依据经质量评估优良的文献无可置疑的非试验性证据 符合牛津大学询证医学中心确定的 全或无 规律以往全部死亡 治疗后 至少一部分可存活 或是以往一部分死亡 治疗后无死亡举例 胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒 B级证据实施良好的前瞻性队列 定群 研究 CohortStudy 实施良好的前瞻性队列研究登记档案 资料 registry 的研究队列实施良好的病例 对照研究 C级证据对照性差或无对照的研究RCT 但有1 2个较重要的或3个或更多次要的缺陷 可能影响结果的有效性观察性研究 可能有高度偏倚性 例如一病例系列与以往的