“平安医院”创建活动自查评估报告.doc

“平安医院”创建活动自查评估报告1、 医院的基本情况：车城街办艳湖社区卫生服务站位于车城南路17号，南至车城南路东汽体育馆，同茅箭老街社区相领，西至艳湖公园，北至东汽总装厂，东至热电厂。业务用房面积1060。有专、兼职医务人员12人，高级职称2人，中级职称4人，全科医生3人，全科护士4人，公共卫生人员3人，检验师1人。设全科诊断室、检验室、计免室、公共卫生室、中医诊断室、健康咨询室、输液室、心电B超室、体检室、妇检室。辅助检查设备有：生化分析仪一台、半自动血球分析仪一台、显微镜一台、尿液分析仪一台、B超机一台、心电图机二台、血糖检测仪二台、儿童访视包一个、儿童三用体检称一个、产科检查床一台、妇检器械全套、婴幼儿体检称二个、成人体检称一个、血红蛋白分析仪一台、恒温水浴箱一个、冰箱两台、DVD一台。二、自查情况：根据市、区关于创建“平安医院”的安排意见，按照创建工作部署，我站扎扎实实的开展了创建工作，现将我站创建平安医院工作自查情况汇报如下： （一）、工作目标 按照全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，坚持预防为主、依靠群众的方针，结合单位工作特点和实际，以医疗质量为重点，以建立健全长效工作机制为核心，抓好医疗规范执行、医患沟通管理和职业道德建设，切实抓好生产、生活安全，努力构建一个和谐、安全的就医环境和工作生活环境。 （二）、工作重点 1、加强服务站普法教育工作，采取集中学习和个人自学相结合的方法，充分利用每周一次的晨会认真开展各种法律法规的学习，每人书写法律笔记，每月进行检查考核。具体学习了宪法、安全生产法、劳动法、母婴保健法、传染病防治法、执业医师法、药品管理法、医疗事故处理条例、护士管理条例、处方管理办法等等，学习十条禁令、文明用语等内容，把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来。切实提高全体医务人员的遵纪守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。 2、建立健全各项规章制度，以制度规范职工行为。在日常工作管理中，经过酝酿和职工的充分讨论制定出安全保卫制度、卫生清洁制度、考勤制度、差错事故处理制度、等一系列的规章制度，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。 3、加强安全检查，消除隐患，强化重点部位的防范。对药房、库房、服务站出入口等重点部位实行重点监控，安装防盗监控系统，易燃易爆物氧气瓶专人拉运，实行“防油、防震、防火、防热”四防管理，一次性医疗废弃物由专人回收焚烧销毁。实行业务24小时值班和行政值班制度，明确职责，值班期间要进行全站巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处，并严格填写值班记录及交接班记录，严禁擅离职守，严格奖惩，做到人防、物防、技防相结合，防患于未然，以防事故发生。 4、坚持卫生检查制度，加强管理，定期进行安全卫生检查，并进行评比，纳入综合目标管理，每月兑现奖罚，做到了组织、人员、制度、奖罚的四落实，确保全站无安全责任事故发生。 5、依法行医，严把医疗质量关。建立医院管理年长效机制，严格执行卫生法规和诊疗规范，。加强医务人员培训，举办传染病、感染管理相关知识培训班，一季度进行一次“三基”理论考试，加强医务人员专业素质建设，提高医疗质量，确保医疗安全，严防医疗纠纷事故的发生。 6、解放思想，转变服务观念，提高服务意识，改善服务态度，构建和谐医患关系。每个职工从思想根源上找自己的不足，撰写自查报告，牢固树立“以病人为中心”和“以人为本”的服务观念，改善服务态度。 三、保障措施 1、建立组织，加强领导。成立以站长为组长,，各科室负责人为成员的“平安医院”创建活动领导小组，明确了服务站每个人员的具体职责任务。将创建活动列入年度考核重要内容，对成绩突出的个人给予表彰奖励，对措施不利、失职渎职的，严肃追究责任。以平安医院创建活动的深入开展，来推动服务站各项工作达到一个新的水平。 2、明确目标，落实职责。具体目标是通过本站开展创建“平安医院”的活动，努力确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序和服务站稳定，本着成员负责好自己分管任务的原则，与服务站每个医务人员签订了创建“平安医院”的目标责任书，确保职责能层层落实4、 附自查打分一览表。 艳湖社区卫生服务站 二0一三年一月十日附：医疗机构创建“平安医院”活动考核评分标准（100）内 容要 求考 评 办 法标准分扣 分 标 准实得分一、做好安全防范设施建设（30分）1.医院职工人数在100人以下的单位应当确定兼职保卫人员查看资料，实地查看4未按要求配备专（兼）职保卫人员的，扣4分；2.医院保卫人员均经过培训考试查看资料2发现一人未培训上岗扣0.5分；3.医院出入口、围墙、配电箱、停车场、主要通道、交叉路口等重点部位，安装有视频监控系统；医院的出入口、单元楼栋安装有楼宇对讲或门禁系统 ；查看资料、实地查看5每少安装一处视频监控系统扣0.2分；未安装楼宇对讲或门禁系统的每少一处扣1分；4、医院经常开展技防监控系统运行情况的检查和维护查看资料、现场调查了解3每发现一处技防设施工作不正常的扣0.5分5.医院技防监控系统的建设需报经公安机关审核和验收查看资料、实地查看3未经审核和验收每发现一处扣1分6.医院实行封闭式管理，未落实封闭式管理的或有多处出入口，要落实人防、技防。查看资料、实地查看6每发现一处未落实扣0.5分7.医院配电房、泵站、停车场、人员聚集及活动区域、医院出入口等部位应设置安全标志实地查看3未设置的每发现一处扣0.5分，设置不合理的扣0.2分；8.每个楼栋的室外排水管道需安装防攀爬设施实地查看4未安装的每发现一处扣0.5分。二、认真执行医疗护理法律法规、规范和常规，依法执业明显加强(10分)9.医院加强对医务人员进行法律、法规、规章、制度教育，定期开展有关法律知识讲座和培训。查培训教育制度，查培训计划，查培训讲义3无制度扣1分，未培训扣1分。10.医务人员严格遵守各项规定，执业规范。现场查看2发现一起医务人员违反法律法规和有关规定扣1分，执业不规范扣0.5分。11.医疗机构医疗机构执业许可证有效合法，定期进行校验和变更。查医疗机构执业许可证1医疗机构执业许可证过期扣2分，未及时校验和变更扣2分。12.医疗机构无超范围服务，无聘用非卫生技术人员现象，制定完善的机构准入、人员准入、技术准入制度。查医疗机构执业许可证、查医务人员证件、2无三项准入制度不得分，有超范围服务现象扣1分，有用非卫生技术人员现象扣1分。13.医院按规定发布医疗广告查阅报刊等资料，现场察看1发现医院发布1起违规广告扣0.5分。14.无非法采、供血；查看用血记录1发现1起非法采、供血的不得分。三、医患纠纷调处机制逐步完善(15分)15.积极支持当地医患纠纷人民调解委员会的工作。查阅资料、现场察看2不支持医患纠纷人民调解委员会工作扣1分。16.通过医患纠纷调解中心积极调解医疗纠纷，工作有成效。现场查阅调解记录4有医疗纠纷未通过调解中心调解造成较大影响，扣2分17.医院积极参与医疗责任保险，建立医疗责任分担机制。查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议或保单4没有则扣2分。18.制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。查阅资料2没有扣1分，不完整扣0.2分，未组织培训扣0.2分。19.定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议。查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施21项做不到扣0.5分。20.配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平，逐步形成由委托方自主选择鉴定组织(机构)的机制。查阅资料与现场了解1未做到扣0.5分。四、医疗机构依法执业（10分）21.严格按照许可的诊疗科目、地址开展诊疗活动，无超范围执业行为；无出租、转让医疗机构执业许可证行为；医疗机构执业许可证按时申请校验并通过；在醒目处悬挂许可证执业。查阅资料10出租、转让许可证、超范围执业、擅自变更地址、未按期校验不得分；未亮证执业扣2分。五、标识标牌执业环境（10分）22.在室外悬挂与机构名称相符的统一标牌；使用社区卫生服务机构第一名称、具备独立法人；各科室有统一醒目标示牌；在诊疗场所醒目位置公示诊疗服务项目、药品及服务价格、医护人员基本情况；机构内外环境整洁明亮、绿化美化，便民服务设施齐全；医务人员上岗穿戴洁净工作衣帽、佩戴胸牌。现场查看10一项不符合要求扣2分。六、医疗安全（10分）23.有专人负责医疗、护理质量和医疗安全（包括医疗纠纷防范处理）工作，能够及时妥善处理医疗纠纷现场查看10无专人负责医疗、护理质量和医疗安全及医疗纠纷处理工作扣2分，一起医疗纠纷未妥善处理扣4分；发生二级以上医疗事故不得分。七、人员管理执业资格（5分）24.执业医师、护士必须在本机构内注册；不得使用非卫生技术人员。现场查阅5无证在岗的发现一名扣2分。八、业务管理规范执业（10分）25.按规定开展十一项基本公共卫生服务；使用卫生局规定的统一医疗文书（门诊日志、处方和传染病、消毒灭菌登记本等），并按年度存档备查；处方、病历等医疗文书书写合格率95%；严格按照医疗、护理技术操作规程开展诊疗活动；不得使用假劣、过期失效及违禁药品，特殊药品管理规范；开展健康教育宣传