碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略

碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第一部分,耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义碳青霉烯暴露影响，包括医院生态、个体生态首选：策略性使用、保护性使用替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换,细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点出现了无药可用的细菌感染,多重耐药菌流行,革兰阴性菌MDR-XDR-PDR,包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,细菌耐药机制,灭活或修饰酶摄入减少外排增加靶位点改变代谢旁路,耐药的水平传播,细菌从体外获得耐药基因，并在抗生素压力下被筛选成为优势菌,超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”,Enterococcus faecium VRE (耐万古霉素肠球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌),ESKAPE,陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2010；31（11）,超级细菌出现,为什么需要特别关注？,耐药菌导致更多初始抗感染治疗的不合理耐药菌直接导致治疗失败，死亡率及治疗费用上升耐药菌走向社区细菌耐药形式继续恶化针对MDR菌株治疗药物匮乏,院内革兰阴性菌的主要治疗对象,肠杆菌科细菌：主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是产ESBLs的菌株铜绿假单胞菌不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌,革兰阴性菌耐药: 非发酵菌,不动杆菌全球流行，ICU菌株波及全院及护理机构分离率、耐药率快速上升碳青霉烯耐药率超过55，不适合经验治疗 铜绿假单胞菌院内感染、清除困难推荐联合治疗碳青霉烯耐药30左右，治疗过程耐药发展,2013年CHINET全年耐药监测16家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率,2013年CHINET全年耐药监测14家医院5523株不动杆菌属细菌耐药率,除头孢哌酮/舒巴坦外，其余常用抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,碳青霉烯暴露Carbapenem Exposure,既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素，使用时间定义不清晰、有研究认为使用5天足够对患者菌群造成明显影响亚胺培南美罗培南帕尼培南医院生态、个体生态改变,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯耐药,铜绿、不动、肠杆菌科细菌的挑战高危因素包括：碳青霉烯类使用、入住ICU、住院时间长、侵入性操作治疗困难院内流行、院感控制,第二部分,耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义影响，包括医院生态、个体生态首选：策略性使用、保护性使用替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换,碳青霉烯暴露对医院生态影响,对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响的文献较少。有研究显示通过优先运用厄他培南来减少二代碳青霉素类药物的使用能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。另外有烧伤病房研究指出：系统化经验性使用亚胺培南治疗能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。,Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5Ronan L Floch et al Burns 31 (2005) ;866-869,2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率,碳青霉烯类保持最低耐药率，但近年快速升高,碳青霉烯暴露对患者个体生态影响,影响患者与菌群的平衡的破坏肠道菌群口咽部菌群皮肤菌群阴道菌群,Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101114,碳青霉烯暴露对肠道菌群影响,引起显著肠道菌群改变：减少：肠杆菌、链球菌、金葡菌增加：肠球菌、白色念珠菌厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属,Alpe Adria Microbiol J 1993; 3: 13764.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:52427.JAC. 1990,26:399-409.,碳青霉烯使用增加CRPA感染,增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染风险,第三部分,耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义影响，包括医院生态、个体生态碳青霉烯策略性使用、保护性使用经验性初始治疗需要关注的问题替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换,碳青霉烯经验性初始治疗的覆盖,肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性非发酵菌：铜绿耐药2530；不动耐药超过50；嗜麦芽天然耐药敏感的革兰阳性菌,成为重症感染患者、粒缺患者经验性治疗的最常选择,碳青霉烯经验性初始治疗的地位,选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑的第一个问题,既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否超过1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,CRPA、CRAB、CRKP感染风险,根据当地监测结果，可以选择酶复合制剂单用或联合氨基糖苷/喹诺酮,对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在结合当地细菌耐药监测数据,选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑的第二个问题,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h治疗ESBLs菌株感染符合PK/PD结果,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h经验性初始治疗可以更好覆盖ESBLs、非发酵菌,碳青霉烯经验性初始治疗的地位,肠杆菌科产ESBLs、AmpC菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择,头孢哌酮/舒巴坦在目标治疗的地位,不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一重症患者混合感染