心肺复苏心肺复苏讲座.ppt

1 心肺复苏 2 讲者简介 王小闯医学博士教授主任医师西安交大二院急诊科副主任西安市重症医学分会主任委员西安市急诊医学分会副主任委员陕西省急诊医学分会常委陕西省院前急救分会常委陕西省健康教育促进协会理事陕西省医疗事故鉴定委员会委员美国AHA ACCBLS ACLSPROVIDER中国灾害防御协会救援医学会全国理事研究方向心肺复苏 危重症 中毒 3 心肺复苏的相关概念心肺复苏术的发展史基本生命支持高级生命支持综合的复苏后治疗相关问题的探讨观看视频 内容提要 4 心脏骤停 心肺复苏 生存链 心脏骤停是指心脏突然停跳 心电图表现为 VF VTPEAAsystole心肺复苏是指是针对心跳 呼吸停止所采取的急救技术和方法生存链是指心肺复苏的五个紧密相连的急救环节 相关概念 5 心肺复苏发展史 6 现代心肺复苏技术核心环节的形成 胸外按压 60年WilliamB Kouwenhoven人工呼吸 58年PeterSafar电除颤 56年PaulM Zoll 现代心肺复苏发展与完善 7 指南的制定与更新1966年第一届CPR会议1973年第二届CPR国家会议1979年第三届CPR国家会议1983年第一届儿科复苏会议1985年第四届国家CPR和ECC会议1992年第五届国家CPR和ECC会议2000年第一届国际CPR和ECC会议2005年AHA心肺复苏及心血管急救指南2010年AHA心肺复苏及心血管急救指南 现代心肺复苏发展与完善 8 现代心肺复苏的基石 基本生命支持 人工呼吸 胸外按压 电除颤 Zoll BLS包括立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏 针对室颤迅速除颤 9 2010年心肺复苏及心血管急救指南 成人基本生命支持 10 成人基本生命支持 识别心脏骤停并启动急救系统尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏针对室颤迅速除颤 成人基本生命支持 11 识别心脏骤停 没有反应 呼之不应 摇之不动没有呼吸 呼吸停止或呈叹息样抽泣样呼吸 通过判断 成人基本生命支持 12 启动急救系统 单人先呼救后急救例外 儿童 窒息 溺水双人及多人一人呼救其他人急救呼救时注意地点人数带除颤仪留联系方式确认对方清楚无误后挂电话不同场合不同急救系统 成人基本生命支持 13 胸外按压 部位双乳头连线的中点深度5cm以上频率100bpm以上 100 120bpm 按压与放松1 1按压与呼吸成人30 2儿童单人30 2双人15 2 成人基本生命支持 14 胸外按压 姿势 频率 100次 分以上深度 5cm以上 位置 双乳头连线中点 成人基本生命支持 15 人工呼吸 要开放气道 用仰头抬颏法 开放气道 清理可见异物或分泌物口对人工呼吸潮气量500 600ml吹起1秒 呼气1秒 成人基本生命支持 16 人工呼吸 每次吹1秒钟 500 600ml气或6 8ml kg或产生可见的胸廓起伏 口对口人工呼吸 口对口鼻人工呼吸 成人基本生命支持 17 胸外按压与人工呼吸的配合 同步指的是按压与呼吸交替进行30 25组或2分钟为一个周期终止操作 自主循环与呼吸恢复有人来接替至少30分钟 成人基本生命支持 18 心肺复苏质量要高 按压频率要在100次 分以上按压深度要在5cm以上每次按压后要让胸廓弹回来尽量减少按压的中断不要过度通气 成人基本生命支持 19 儿童异物阻塞的急救 成人基本生命支持 20 成人异物阻塞的急救 成人基本生命支持 21 除颤先除颤还是先CPR除颤能量 单相电一次360J双相方波120J 双相截断指数波150 200J或者根据厂家的建议除颤后先作五组CPR再检查循环及呼吸儿童除颤首次是2J kg 再次除颤4J kg 单双相电均如此 成人基本生命支持 22 早期除颤的重要性 每延迟1分钟 成功率下降7 10 成人基本生命支持 23 室颤与时间重要性 室颤发作5分钟内除颤容易 室颤发作5分钟后除颤困难 成人基本生命支持 24 除颤 CPR 时间 室颤5分钟 CPR3分钟 CPR5分钟 成人基本生命支持 25 除颤 CPR 时间 响应时间5分钟 首先做CPR 3分钟 22 14 40 首先进行除颤 4 2 41 OR7 42 IC95 1 61 34 3 p 0 006WikL etal JAMA2003 289 1389 95 成人基本生命支持 26 有关除颤的结论 要求院内初次除颤3分钟内完成再次除颤要在完成2分钟CPR以后进行尽量缩短末次按压与除颤的时间间隔除颤完成后立即CPR2分钟再除颤除颤成功的标志是室颤消失5秒钟以上不主张盲目除颤不主张胸前叩击复律 成人基本生命支持 27 儿童基本生命支持 婴儿 1岁儿童 1岁至青春期按压深度 婴儿4cm儿童5cm有循环 呼吸20次 分心率 60bpm要按压 28 婴儿的胸外按压与简易呼吸器呼吸 儿童基本生命支持 29 新生儿基本生命支持 30 基本生命支持是关键但还不够 心脏骤停5分钟内给予及时BLS ROSC恢复率45 79 院内心脏骤停的存活率10 左右 院外不足1 原因 1 心跳 呼吸停止的时间过长2 长时间的低组织灌注 缺血及缺血再灌注损伤3 ROSC后心律失常 低血压4 ROSC后内环境的紊乱 高热 高血糖 水电解质酸碱平衡紊乱5 ROSC后脏器功能损伤 昏迷 肾 肝损伤 ARDS 复苏后综合症6 引起心脏骤停的病因尚未纠正 高级生命支持 31 高级心血管生命支持的主要内容 治疗心脏骤停立即识别和启动急救反应系统 早期CPR 快速电除颤药物治疗以进一步提高ROSC高级气道管理和生理参数监测预防心脏骤停ACLS措施包括气道管理通气支持治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常综合的心脏骤停后治疗 高级生命支持 32 高级心血管生命支持的核心技术 高质量的CPR呼吸管理与氧疗液体通路与药物治疗稳定血流动力状态与内环境稳定 高级生命支持 33 高质量的CPR对操作者的要求 尽量减少胸外按压的中断按压的频率要在100 120BPM按压的深度 5cm按压后要让胸廓完全弹回来避免过度通气呼吸时产生最小的胸廓起伏每分钟呼吸频率 12BPM 高质量的CPR要达到的监测指标 CCF 80 CPP 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20mmHgSaO2 35mmHg 高质量的CPR是高级生命支持的基础 高级生命支持 34 人工气道 人工气道的种类1 球囊面罩 简易呼吸器 2 声门上气道包括喉罩 LMA 食管 气管导管 Combitube 联合导管 喉管 LaryngealTube或KingLT 3 气管插管 高级生命支持 35 喉管 喉罩 喉罩 气管插管 球囊面罩 球囊面罩 高级生命支持 36 气管插管 1 气管插管的优点1 保证气道专用2 可以吸除气道内分泌物3 可以输入高浓度的氧气4 可作为一些药物的备用给药途径5 便于调节潮气量和使用气囊保护防止误吸 2 气管插管的缺点延长胸外按压停止的时间 导管误插或移位导致灾难性后果3 和球囊面罩通气相比不提高ROSC 但便于气道管理 高级生命支持 37 建立人工气道时如何减少胸外按压的中断 尽量减少按压中断的次数和时间 中断时间不超过10秒放置声门上气道时不要中断插管前不要中断插管中须看清声带时 中断10秒以下 气管导管通过声带后 立即继续按压 如果首次插管不成功 应早考虑声门上气道或更换操作者 高级生命支持 38 如何早期发现和处理插管误插及插管移位 高级生命支持 39 合理的氧疗与通气 氧疗ROSC前 FiO2100 可能有益 但询证医学证据不足临床上经验性应用的目的是SaO2达到最大化ROSC后用尽可能低的FiO2达到SaO2不低于94 长时间吸入高浓度氧气会引起氧中毒及肺损伤 高级生命支持 40 过度通气不仅没用必要而且有害 过度通气没有必要CA最初几分钟 组织主要是缺血 血液氧还够用几分钟心肺复苏时 肺循环的血流较正常时低过度通气有害过度通气胸内压升高 回心血量减少过度通气 脑血流减少脑损害加重过度通气产生的呼吸性碱中毒不利于组织氧利用 高级生命支持 41 如何做到合理的通气 ROSC前 未建立人工气道时 30 2 建立人工气道后 8 10次 分ROSC后 建立人工气道后呼吸 10 12次 分每次潮气量500 600ml 产生最小可见的胸廓起伏 避免过度通气对于CA前已经存在缺氧或窒息者 最初的通气也非常重要最初几分钟通气时 简易呼吸器优于气管插管 几分钟后气管插管更优 高级生命支持 42 建立液体通路 静脉途径选上肢外周静脉 注射后推注20ml液体建立外周静脉不应中断CPR经气管途径适用于已经插管 静脉通路难于建立者用量是经静脉给药剂量的2 2 5倍用5 10ml注射用水或生理盐水稀释后注入碳酸氢钠不能气管内给药经骨髓途径适用于无法建立静脉者复苏药物均可经骨髓腔给药包括血及血浆中心静脉通路只在特殊情况下使用 高级生命支持 43 复苏时的药物应用 促进自主循环恢复肾上腺素 血管加压素纠正低血压休克去甲肾上腺素 血管加压素 多巴胺 肾上腺素纠正缓慢性心律失常阿托品 多巴胺 肾上腺素纠正快速心律失常的胺碘酮 利多卡因 硫酸镁纠正酸中毒的碳酸氢钠 高级生命支持 44 促进自主循环恢复的药物 肾上腺素 epinephrine 主要作用是激动 受体 提高复苏过程中心脏和脑的灌注压 肾上腺素能兴奋增加心肌做功 减少心内膜下心肌的灌注静脉或骨髓腔内注射 lmg 3 5min气管内给药 2 2 5mg 3 5min 加生理盐水5 10ml高剂量肾上腺素增加ROSC 抢救成功率不增加高剂量可用于 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量高剂量也可在有血流动力学监测如DBP或CPP指导下应用 高级生命支持 45 促进自主循环恢复的药物 血管加压素 vasopressin 血管加压素与肾上腺素合用能提高ROSC血管加压素可以与第一剂或第二剂肾上腺素合用血管加压素的剂量是40IU血管加压素有较长的半衰期 不重复给药 高级生命支持 46 促进自主循环恢复的药物 阿托品 atropine 只用于机磷中毒等引起的CA对无脉性心电活动 PEA 心搏停止无治疗价值可用于ROSC后缓慢性心律失常0 5 1mg 3 5min 总量不超过3mg 高级生命支持 47 关于碳酸氢钠 常规应用不合理碳酸氢钠通过降低全身血管阻力降低CPP引起细胞外碱中毒 血红蛋白氧离曲线左移 抑制氧释放产生高钠血症 引起高渗血症产生过多的CO2 扩散入心肌和脑细胞 引起细胞内酸中毒抑制儿茶酚胺的活性 下面情况可以用CA前存在代谢性酸中毒高钾血症三环类抗抑郁药过量长时间心肺复苏的患者用法和用量起始剂量为1mEq kg 再次应用参考血气分析 高级生命支持 48 生理参数的监测有利于达到高质量的CPR 难以实现ROSCPETCO280 CPP 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20mmHgScvO2 35 高级生命支持 49 纠正低血压 液体复苏30 60min给静脉注射1 2L生理盐水儿茶酚胺类药物去甲肾上腺素0 1 0 5mcg kg min多巴胺5 10mcg kg min肾上腺素0 1 0 5mcg kg min多巴酚丁胺5 10mcg kg min 高级生命支持 50 低血压液体复苏用晶体还是胶体 高级生命支持 应用胶体或晶体对ICU患者进行液体复苏时 90天病死率一样胶体组需要肾替代的几率更高 51 低血压液体复苏用晶体还是胶体 高级生命支持 胶体复苏增加严重脓毒症患者90天的病死率需要肾替代治疗的比例更高 52 血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素 高级生命支持 在休克的治疗中多巴胺和去甲肾上腺素对病死率的影响是一样的但是多巴胺的副作用更多 53 血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素 高级生命支持 在脓毒症休克的治疗中和去甲肾上腺素相比较多巴胺死亡率更高 副作用更大 54 血管活性药物一览表 高级生命支持 55 抗心律失常药物治疗 胺碘酮 amidarone 能提高入院存活率能提高VF VT对电除颤的反应用于CPR 电除颤和血管加压素无反应的VF VT初始剂量为300mg或5mg kg静脉注射 无效加用150mg 高级生命支持 56 抗心律失常药物治疗 利多卡因 1idocaine 利多卡因可降低自主循环恢复率和使心室静止发生增加多卡因作为无胺碘酮时的替代药物初始剂量为1 1 5mg kg静脉推注如VF VT持续 再静脉推注0 5 0 75mg kg 5 10min 最大量为3mg kg 高级生命支持 57 抗心律失常药物治疗 镁剂 magrmsium 能有效中止尖端扭转型室性心动过速 1 2g硫酸镁溶于5 葡萄