血脂异常与糖尿病他汀治疗策略

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗,关注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和TG的全面控制,内 容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,LDL-C: 他汀临床研究关注的主要血脂指标,Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998;82:3Q-12Q.,辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险 4S研究 (LDL+ Low HDL+ High TG),LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides.,Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-3051,Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症 4S研究,低HDL-C：高冠心病危险,The independent effect of raising HDL-C and lowering triglycerides on the risk of coronary and cardiovascular morbidity and mortality has not been determined.Systolic blood pressure=135 mmHg,Kannel WB. Am J Cardiol. 1987;59:80A90A.,TG与冠心病风险显著相关：29个研究荟萃分析,*Individuals in top vs bottom third of usual log-TG values, adjusted for at least age, sex, smoking status, lipid concentrations, and blood pressure (most).,Sarwar N et al. Circulation. 2007;115:450-458,内 容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,2型糖尿病：高TG和低HDL-C的常见共同病因,低HDL-C血症的常见原因Elevated triglyceridesOverweight and obesityPhysical inactivityCigarette smokingVery high carbohydrate intakes Type 2 diabetesCertain drugs (beta-blockers, anabolic steroids,progestational agents),高甘油三酯血症的常见原因Obesity and overweightPhysical inactivityCigarette smokingExcess alcohol intakeHigh carbohydrate dietsType 2 diabetesSeveral diseases（chronic renal failure, nephrotic syndrome)Certain drugs (corticosteroids, estrogens, retinoids, higher doses of beta-blockers)Various genetic dyslipidemias,familial combined hyperlipidemia and 家族性低alpha球蛋白血症 each affect about 1% of the general population, and type 2 diabetes affects more than 5%. Together, these three disorders have been purported to account for up to 50% of premature coronary artery disease events.,N Engl J Med 2007;357:1009-17.,亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战(2003-2025),Number of People with Diabetes (000),Source: /prevalence/index (accessed 10/7/2005),糖尿病显著增加心血管疾病风险,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). .,2型糖尿病的心血管并发症,65%的患者死于CV,冠心病死亡2-4倍,中风2-4倍,心衰 2-5倍,心血管医生面临处理糖尿病患者的两大问题,冠心病患者普遍合并2型糖尿病或存在未明确诊断的糖代谢异常对于合并糖尿病的急性冠脉综合症或稳定性冠心病的介入操作临床疗效不理想,冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究,包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者,Bartnik M et al. Eur Heart J. 2004;25:1880-90.,Totalpatients(%),OGTT*,*n = 1920 without known diabetesOGTT = oral glucose tolerance test; IGT = impaired glucose tolerance; IFG = impaired fasting glucose,糖尿病病史,58,51,IGT,IFG,New DM,Patients*(%),无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约1个是糖尿病.,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52. 9% 糖调节受损检出率为24. 0% 总的糖代谢异常检出率为76. 9% 单纯FPG检测的漏诊率: 糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例：过去确诊糖尿病 1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为1859例。,血管再通术操作糖尿病患者获益并不理想,JAMA. 2005;293:1501-1508,CABG围手术期和长期存活率,PCI患者长期存活率,PCI患者再狭窄与重复血运重建需要,糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高,与糖尿病相关的心血管危险因子,小而密LDL颗粒Apo B低HDL-C Apo A-1降低高TGCRP和其他炎症标志 物升高纤维蛋白原升高,高血压高血糖PAI-1升高血流变异常微量白蛋白尿高胰岛素血症内皮功能紊乱,Apo = apolipoprotein; PAI-1 = plasminogen activator inhibitor-1.McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718.Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(5A):19G-26G.,胰岛素抵抗和糖尿病增加小而致密LDL颗粒的数量,LDL = low-density lipoprotein; SD = standard deviation; IS = insulin-sensitive; IR = insulin resistance.Garvey WT, et al. Diabetes. 2003;52:453-462.,Concentration of Small Dense LDL, mg/dL (mean SD),糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关,TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C小而密的颗粒,UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 SBP 10 mmHg 15 HbA1c1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,内 容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,糖尿病患者冠心病一级预防临床试验 （主要为他汀研究）,* 根据病史; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他为亚群分析; 均值 30 mg/d; 1或2型糖尿病,舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险,阿托伐他汀自相矛盾的结果,糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验 （主要为他汀研究）,在4D和VA-HIT研究中包括卒中; 根据病史 ; 根据病史或血糖126 mg/dL; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 1或2型糖尿病; | 血管影像学研究; 其他为亚群分析,舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果,糖尿病患者冠心病一二级预防来自08年ADA指南,4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处,Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.,-42%,HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处,相对风险下降,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,24.5%,0.0001,18.4%,0.002,S=辛伐他汀组P=安慰剂组,20%,25%,31%,36%,Lancet. 2003;361:2005-2016.,-18.4%,-32.9%,SILHOUETTE研究：辛伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094,SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094,辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能,*: p50mg/dl（女性）为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略（C）,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,内 容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,肝脏 肌肉 癌症 耐受性及其他,好他汀安全指标 缺一不可,Am Heart J 146(5):862-869,一项纳入917名患者的多中心，随机，双盲，平行对照研究: 舒降之引起肝酶升高明显少于阿托伐他汀(临床最高批准剂量),舒降之：更好的肝脏安全性,立普妥说明书It is recommended that liver function tests be performed prior to and at 12 weeks following both the initiation of therapy and any elevation of dose, and periodically(eg, semiannually) thereafter.推荐在开始治疗或加大剂量之前，以及实施12周之后进行肝功能检查，并随后定期检查(例如1次/半年)。,舒降之产品说明书It is recommended that liver function tests be performed before the initiation of treatment, and thereafter when clinically indicated.推荐在治疗之前，以及随后临床显示必要时，进行肝功能检查。,舒降之：更好的肝脏安全性,“9种调血脂药物有效性及安全性评价”的分析结果: 他汀类药物的安全性与耐受性较好，不良反应发生率较低，横纹肌溶解作为他汀类药物罕见的严重不良反应，属于偶发性疾病，发生率以西立伐他汀最高，而亲水性强的普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀介于两者之间。,Chinese I EvidenceBased Medicine. 2005.Vo1.5(1),舒降之：优秀的肌肉安全性,4S研究：舒降之20-40mg/d,Lancet 1994: 344: 1383-89,舒降之：无癌症风险的安全他汀,HPS研究：舒降之40mg/d,Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,舒降之：无癌症风险的