种植牙协议书

1 / 16 种植牙协议书 种植牙患者须知及同意书 一 . 种植牙适应症为身体健康 , 18岁以上的成年人 , 本人对种植有迫切要求 , 经各项临床 检查合格者。 二 . 本中心采用的瑞典 Straumann 种植体是国际上公认的优秀种植系统之一 , 具有三十年临 床经验 , 其种植体手术创伤小 , 安全性高 ,术后除轻度疼痛 ,局部肿胀外 , 一般无严重反应 ,但有的患者可能发生感染 , 出血 , 局部麻木 , 牙齿损伤 , 颌骨骨折 , 延迟愈合 , 上颌窦穿孔 , 口腔瘘等并发症 , 感染或排异等原 因可导致种植钉松动甚至脱落。 三 . 种植牙费用为元 , 其中材料费元 , 。可分两次付费 , 第一次手术前费用 , ; 第二次修复前 ,费用 。 如种植手术后种植体因各种原因脱落 , 元材料费不予退还。 如患者要求再次种植 , 可免除手术费 , 其他费用照付。 如手术中发现骨条件不良无法种植的 , 仅收取第一次费用 %作为手术费 , 退回其余费用。 如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术 , 费用另外加收。 2 / 16 修复完成半年内 , 如上部结构出现问题 , 免费 修理 , 半年后按规定收取材料费及治疗费。 四 . 本系统种植治疗过程需要进行第二次手术 , 首先植入种植体 , 经过 3-6 个月后达到骨愈 合 , 再连接上部修复体 , 必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。 五 . 种植术后局部咬纱布半小时止血 , 手术当天勿进热食 , 硬食 , 保持口腔清洁 , 避免剧烈 运动 , 术后十天拆线 , 原有义齿缓冲 , 避免种植区域直接承受负荷。 3 个月复诊 X 线片检查 , 6 个月 , 一年按时复诊 , 做临床 , X线片检查 , 确保口腔卫生 ,定期全口洁牙 , 一年后仍需每年复诊一次 , 如出现异常情况则应随时就诊。 六 . 治疗过程中 , 医生可以照相 , 录像 , 收集有关资料用于学术交流研究 , 推动种植学发展。 七 . 患者在治疗中与 医生完全合作 , 向医生报告过去病史和健康状况 .不合作或隐瞒病 情引起的不良后果由患者自己负担。 患者对上述有关种植体的情况已充分了解 , 自愿接受手术 , 并按规定复诊。 患者签字 : 日期 : 种植治疗同意书 3 / 16 1、 2、 我理解种 植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。 医生已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术后反应，如： 肿胀、疼痛、局部麻木、牙齿损伤、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 3、 4、 5、 6、 7、 8、 我，经医生介绍，已经了解了种植 手术可能出现的问题，同意由 医生为我进行 种植手术。 患者签名：医生签名： 日期：年 月 日 日期：年 月 日 口腔种植病历 时间： 种植编号： 病历号： X 线号： 4 / 16 姓名：性别： 职业： 出生月日： 家庭住址： 电话： 通讯地址： 邮编： 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发生的问题 而改变原来的种植计划。 医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费用，我可以接受。 我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后避免外伤等。 我将如实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。 口腔种植专科病历 姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 联系电话： 永久通信地址： 术 前 记 录 术前检查： 一、全身健康状况 是否有下列疾病： 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、5 / 16 循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。 是否经过放疗 是否有夜磨牙习惯 是否吸烟、喝酒、服用镇静剂 二、口腔检查 1、口腔卫生 2、缺牙情况 位置时间原因 间隙咬合义齿修复情况 牙槽嵴高度牙槽嵴宽度 3、邻牙 情况 4、软组织情况 5、颌骨、面部及颞颌关节 三、辅助检查 X 线检查 全景片：骨质 骨量 牙 片： 血常规： 肝功能： 治疗计划： 修复方式： 种植体数量和植入部位： 手术模板设计： 6 / 16 过渡义齿情况： I 期手术 手术日期： 手术医生： 手术助手： 1、手术情况 牙龈厚度 牙槽骨吸收 程度 骨强度 软组织瓣 2、种植钉情况 数目 部位 3、术后是否粘膜缝合关闭 术后过渡义齿处理 4、并发症 II 期手术 手术日期： 手术医生： 手术助手： 1、口腔检查 2、 X 线检查 种植体劲部骨吸收 3、手术情况 基台类型 7 / 16 牙龈厚度 植钉方向 4、术后过渡义齿 牙槽 嵴宽度 植入种植体的扭力 型号 一、口腔一般情况 1、口腔卫生 2、缺牙情况 部位 间隙 咬合情况 3、余牙有无异常 二、修复设计 1、种植钉位置数目 2、种植钉方向 3、基台选择 + S E A C 4、基台上锁 + S + E - - - -20N + C- - - - - 30N + A 5、 X 线检查 6、固定方式固定 可摘 7、修复类型 冠 合螺 侧螺 粘固桥 合螺 侧螺 粘固 全口固定支架 合螺 侧螺 粘固 复盖义齿 球 杆 磁 双8 / 16 冠 三、技工制作 个别基台 冠桥支架 四、义齿试戴 就位：颜色： 形态：患者满意度： 五、完成 日期： 其它： 种植手术知情同意书 患者姓名： _性别： _年龄： _住址： _ 电话：_ 疾病介绍和治疗建议： 临床诊断 _，需要在_麻醉下进行 _治疗。 治疗项目： 种植修复治疗 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术 的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过 1 3 个9 / 16 月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险： 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓 等疾病或者有吸烟史，以上这些风10 / 16 险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险： _ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医 生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 11 / 16 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复 诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。 十、我已了解种植义齿与其邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔卫生维护，此次为我做种植手术的医生如因故不能继续为我完成种植治疗，我同意康馨口腔指定其他医生为我继续进行治疗，并保证配合医生。 十一、我同意我的病历资料被用于非商业目的的教学及学术交流。 种植修复治疗治疗费用：种植的总费用为人民币￥ _元，费用分为两部分，具体如下： 一 .种植体费用￥ _元 二 .种植体上部牙冠费用￥ _元，此费用根据您所选的牙冠项目来定。 不包含在种植项目总费用的其他费用有： A.附着龈手术费 B.上颌窦提升费 12 / 16 C.骨膜 .骨粉植入费 D.种植外科导板费 十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配合并按时治疗。若因我未能遵照上述医嘱主动积极配合并按时治疗，其后果由我自行承担。 十三、我若在康馨口腔治疗期间，同时接受其他医疗机构的治疗，则须征得康馨口腔的书面同意，并征得其他医疗机构的书面同意，若因我未告知康馨口腔而造成的后果，有我自行承担。 十四、若我 无故终止在康馨口腔的治疗，自终止之日起，我若出现不适和其他现象，全部由我自行承担。 十五、本协议医生签名及患者或其法定代理人或患者授权亲属签字后生效，本协议一式两份，医生执存一份，患者执存一份。 患者知情选择 A.我已详细阅读并理解以上信息，所有本人的疑问已经获得康馨口腔工作人员的完整回答，本人对所获得的的信息和回答感到满意。 B.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题，我确 认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 13 / 16 C.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 患者签名 _ 签名日期 _年 _月 _日 如果患者未成年人或无法签署种植修复知情同意书，请其法定代理人或授权的亲属在此签名： 法定代理人患者授权亲属签名 _ 与患者关系 _ 签名日期 _年 _月 _日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 _签名日期 _年 _月 _日 种植牙手术椅旁助手术前、术中、术后操作流程 种植术前一级准备： 一、涉及种植手术中使用的手术器械必须提前严格清洗、检查、保养、灭菌消 毒。 二、将以下手术用品移动到手术室内： 1、移动紫外线消毒车、无菌镊、棉球缸、碘伏棉球缸、四件套冰镇生理盐水 500ML2 瓶。 14 / 16 2、种植手术器械包、洞巾包、手术衣包、骨膜、骨粉、缝线、无菌注射器、针头、麻药 3、所需型号种植体、种植模板、病例 X 光片或 CT片。 三、距离手术预约时间 90分钟前将诊室的表面消毒：8 4 地面、墙 壁、牙椅、机器等所有室内物体表面擦拭消毒后 紫外线消毒照射 60 分钟，手术室反锁隔离门走出去，并把门关好。 种植术前二 级准备： 一、患者进入诊所会议室，阅读种植牙手术协议并签字，口服双倍量的替硝唑或奥硝唑，漱口水含漱口 3 次，每次 2 分钟以内，询问病人有没有不适，测血压、待诊。 二、以下准备流程需要巡回护士配合椅旁助手共同完成；就是巡回护士接触有菌的 ;椅旁助手佩戴无菌手套接触无菌的注意无菌操作观念要强： 1、巡诊护士和椅旁助手从隔离门进入种植手术室，打开空调；启动层流净化空气消毒剂； 2、种植器械、手术器械打开包装摆放在治疗小车上。拿取器械后注意无菌布覆盖。 3、打开 种植机电源、将冷却盐水和输液皮管链接在种植机器的蠕动泵上连接好，注意包装不要全拆，以防皮管15 / 16 线全部污染。 4、打开洞巾包 将里面的无菌铺巾其中一个扑在牙椅的治疗台上 另一个扑在大治疗车的平台上；无菌布管套取出，将第一个短套、套在手术灯的扶 手上 第二个长套、套在种植马达和输液皮管线上后，安装连接好种植手机，放在治疗车的无菌扑巾上 第三个长套在牙椅上的强吸管线上，安装连接好金属吸唾管后，放在治疗车的无菌扑巾上。 三、准备麻醉议、麻药、