护理记录书写指南

,护理记录书写指南,重 点 提 示,记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的：书写原则：准确、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式；记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。,何谓客观资料、何谓主观资料？,客观资料：是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料。主观资料：是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断。,何谓客观记录、何谓主观记录？,客观记录：对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录。主观记录：记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述。,书写记录的思维模式,以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。,护理记录中的整体思维意识,书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析。例：1、意识障碍病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施。2、术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况。,护理记录书写的重点,护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别是长期给药患者应体现人文观念。,护理记录中必须记录的内容：,使用护理方法后，仍不能解除的症状；各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能出现障碍的症状与征象；经治疗护理后，改善活恶化的症状与征象；情绪特别不稳定；意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、跳楼自杀等；病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的病情与情境。,护理记录中应反映哪些问题？,能反映出患者病情变化与治疗护理过程；能反映护理人员病情观察的客观资料；反映针对病情、患者状况、采取修正护理措施的过程；能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程；能反映出实施的医疗、护理措施的效果。,病情观察的内容,患者或家属主诉的患者的不适感觉；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、合并症；各器官各器官功能障碍的症状。,护理记录不应包括的内容,不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断；观察项目有疑问的记录(如有疑问时，以管床医师判断为准；须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班次内阶段性的记录；不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录只记录此患者，除非是患者的家属的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。,补写记录的要求,因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。时间具体到分钟。记录中遗漏了重要资料，需补充记录时，在本班可记录的第一行记录，并书写“补充记录”字样，记录中要写明事情发生的时间或执行治疗护理活动的时间（不是做记录的时间）。,关于一般护理记录单,首次护理记录应在本班内完成。,首次护理记录书写的内容及层次,首次护理记录书写的内容及层次,入院时间、入院方式、诊断；主诉不适症状；生命体征、检查化验与护理有关的阳性指标；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况或残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗、护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。,饮食问题如何记录,饮食如有异常，应记录在患者自诉中；如为治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录。,心理状况记录否,有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如：情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧；客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和记录。,健康教育如何记录,对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目（科室必须备以上项目告知宣教的规范资料）；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。,住院过程记录包括的内容,主诉、发生变化的生命体征；护理查体获得的阳性体征；针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果；重要操作的告知，健康教育项目、效果。,需在本班次内完成的护理记录,新入院患者；一级护理以上的患者；手术前一天的患者，术后第一日的患者；术中患者；有侵入性特殊检查和治疗的患者；有病情变化的患者。,住院过程中护理记录书写的层次,针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、治疗、护理措施及效果；病情变化时患者的主诉；发生变化的生命体征、护理查体获得的阳性体征；针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果；重要的健康教育内容、效果。,每日均要进行的护理观察项目如何记录,每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。例如：对静脉留置针穿刺部位的观察。正常，则不需记录；异常，如皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。,时间性的护理操作应如何记录,时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交接班前总结性的书写出护理的频次、效果。例如：需按时翻身的患者可记录为：日间协助患者每2小时（应依次注明具体时间）更换体位，按摩受压部位一次，现患者皮肤完整，无红肿。引流管的护理：日间每2小时（应依次注明具体时间）挤压引流管一次，日间共引出血性液体50ml.。,如何记录给药、补液情况,临时用药应及时记录；特殊用药，如“地高辛0.125口服”等应记录，并有用药宣教。长嘱静脉给药，在首次记录书写，如9：00头孢哌酮组液体输入，30gtt/min。10：00输液顺利结束。在连续记录中，如用药有改变，也应记录。,手术患者护理记录的内容,麻醉方式及术式、清醒时间、回病房后情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果及患者自诉的感觉等。次日手术者，应记录术前准备、用药、睡眠情况及患者的自诉，重要的指导内容等。,转出护理记录书写内容及层次,患者当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适等症状；患者正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称。,转入护理记录包括的内容,同首次护理记录内容。,如何书写效果评价,护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。效果评价的主要依据是应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态；禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。,出院护理记录书写的内容及层次,注明：预约出