癌痛患者的全程管理

主办：国家卫生计生委医政医管局承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员(CSCO)协办：萌蒂(中国)制药有限公司,癌痛患者的全程管理,中山大学附属肿瘤医院张力,2017/12/4,癌痛控制现状,主要内容,疼痛全程管理主要环节,（一）制定相关临床路径图（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程,癌痛患者的全程管理,癌痛的患病率,包含了行根治治疗法后的患者的研究,包含了正处于癌症治疗中的患者的研究,包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究,包含了处于所有疾病阶段的患者的研究,95%CI：44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算,疼痛患病率,超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌症已成为一种“慢性病”,发生率,死亡率,Coleman MP, et al. Lancet. 2011, 377(9760):127-38,癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛患者的全程管理是必要的,2017/12/4,癌痛控制现状,主要内容,疼痛全程管理主要环节,（一）制定相关临床路径图（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程,癌痛患者的全程管理,全程管理的概念,近几年规范化治疗中提出的新理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访,疼痛患者全程管理的主要环节,（一）制定相关临床路径图（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程,-制度标准化,（一）癌症疼痛治疗临床路径图,*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量,注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,2017/12/4,（二）制定相关护理管理流程,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,NCCN成人癌痛指南2013流程图,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013,一、重视疼痛筛查,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,二、疼痛评估,视觉模拟评分法数字评分法 NRS脸谱法 Wong-Baker/FPS-R主诉评分法,选择合适疼痛评估方法与工具同一患者保持一致性,2017/12/4,15,2017/12/4,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,三、癌痛药物治疗,非阿片类药物,非甾体类药物(NSAIDs),阿司匹林,对乙酰氨基酚,阿片类药物,弱阿片类,强阿片类,曲马多,可待因,氨酚羟考酮,吗啡,羟考酮,芬太尼,癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,20,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,剂量转化表中删除曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡,合理选择药物-1弱化二阶梯用药，NCCN提示癌痛患者尽量避免使用曲马多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择药物-2 不推荐使用即释吗啡用于癌痛维持治疗,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛，避免即释药物的血药浓度波动。缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角（滴定、爆发痛处理）抢戏变主角（维持治疗）,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,多种指南指出：贴剂不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,合理选择药物-3 不推荐首选使用芬太尼贴剂,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4g/天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,NCCN2013版指南：含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择药物-4 不推荐长期使用NSAIDs药物与对乙酰氨基酚,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,2017/12/4,四、滴定目标,以最快的速度找到患者需要的、安全的药物剂量,2017/12/4,2010年成人癌痛指南（中国版）,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,2017/12/4,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,2017/12/4,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,2017/12/4,五、护士如何宣教,-社会心理支持告知患者和家属，对于疼痛的情感反应是正常的，并且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。向患者及其家属提供情感支持，使他们认识到疼痛是需要讲出来的问题。说明计划采取的镇痛措施以及何时可以达到预期的效果。承诺你会一直关注患者直至疼痛得到很好的控制。评估该疼痛问题对家属及其它重要方面的影响程度并向其提供必要的宣教和支持。-技能训练教授患者应对技能（是与适当的镇痛方法相结合使用而非替代）以缓解疼痛，增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。教会患者应对急性疼痛的处理技巧，包括Lamaze-型呼吸锻炼、分散注意力的技巧，鼓励患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适感的方式。,2017/12/4,-评估患者及家属的文化程度以确定其能理解宣教-评估患者及家属对疼痛和疼痛治疗的认知程度以制定有针对性的宣教计划-需要传达给患者及其家属的信息：吗啡和吗啡类药物常用于缓解严重疼痛。当这些药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。疼痛大都可以通过止痛药物得到很好的控制，对于持续性疼痛，规律的服用止痛药将提高疼痛控制疗效。强效止痛药只能由医生处方；禁止自行调整剂量或频率，征询过医生或护士意见的除外。疼痛病人通常伴有其他需要得到控制的症状（如便秘、恶心、疲惫、失眠、抑郁），对这些症状的治疗有助于对病人疼痛的控制。,2017/12/4,-同医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要：除非你告诉他们，否则医生和护士无法知道你有多痛。描述你的疼痛并不是单纯的抱怨而是作为医生和护士调整你的治疗方案的必要信息来源。医生和护士希望了解你认为因镇痛药物治疗可能引起的所有问题，因为或许有很多方法来改善这些问题。-列出相关电话号码，当患者出现问题时可以联系到专业的医疗服务机构，获得有针对性的指导-随访和/或电话访问的计划,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,便 秘,恶心呕吐,镇 静,尿潴留,成瘾性,瘙痒,呼吸抑制,六、预防与积极处理不良反应,36,“防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,阿片类药物不良反应的特点,阿片类药物副作用的处理原则,患者逐渐出现耐受，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替。必须进行多系统的评估,排除其它原因。需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛。需要根据原因来评估症状。,-便 秘,便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率90-100%预防性措施：预防性用药刺激性泻剂大便软化剂（比如番泻叶多库酯钠，每天早晨2片；最多每天8-12片）当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入。如果可以，适当锻炼身体,阿片类镇痛药的常见不良反应-1,如果便秘加重： 评估便秘病因和严重程度 排除肠梗阻 针对其他病因进行治疗 根据需要使用大便软化剂和缓泻剂，以保证每1-2天有一次非强 迫性排便 考虑辅助镇痛用药以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在： 再次评估便秘病因和严重程度，排除肠梗阻 检查影响因素 考虑增加其他药物，比如氢氧化镁、乳果糖、山梨醇、聚乙烯乙 二醇等 磷酸钠溶液、生理盐水或者自来水灌肠 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能降低阿片类药物 用量,阿片类镇痛药的不良反应-2,发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐预防性措施：对有阿片药物呕吐史的病人，强烈推荐给予预防性止吐药治疗：轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；,-恶心、呕吐,如果恶心加重： 评估是否存在其他导致恶心的病因 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇，或甲氧氯普胺 如果应用prn方案恶心无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn给药 考虑使用 5-羟色胺拮抗剂，使用时要注意便秘的副作用。如果恶心症状持续超过1周： 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑更换阿片类药物如果在尝试了几种阿片类药物并采取了上述措施后，恶心仍持续存在： 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能减少阿片类药物的用量,（三）制定相关临床操作流程,癌痛规范化治疗的操作流程,2017/12/4,七、随访记录,对疼痛患者和家属做详细的出院指导，可以帮助病人从医院到家里的疼痛治疗顺利过渡消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑建立随访信息，得