病历书写分析丁

病历书写分析示例 丁水云 示例 1A组甄群弟 第 4次建床 主诉：骶、右臀部皮肤溃烂 3天 。 ? 现病史：患者于 ？ 14年 3月因言语含糊、反应迟钝到中心医院治疗，诊断“糖尿病并高渗综合征、肺部感染、泌尿系感染”，经补液、抗感染、纠正电解质紊乱、控制血糖血压治疗，症状减轻后出院，出院后留置胃管、尿管，卧床， 期间 发现骶尾部皮肤溃烂 2*3cm。 3月 21号 到 我科治疗，诊断为 ?肺部感染、褥疮，经 ?抗感染、控制血压、血糖，清洗换药等治疗，患者病情较前好转，骶尾部皮肤溃烂缩小 ?1*cm，无渗出液。 6月到 12月又因褥疮在我科治疗，经清洗换药治疗后褥疮痊愈， 3天前家属又发现患者骶部一 1*1cm、右臀部一 2*2cm溃烂，有少量渗出液，无脓性分泌物，家属要求建立家床治疗。患者近来无咳嗽、咳痰，无发热，食欲、睡眠一般，留置尿管，大便正常。 既往史：有“高血压 病史多年，服用厄贝沙坦控制血压，血压稳定，有”糖尿病”多年，服用瑞格列奈，血糖控制一般，餐后控制在 7-12之间，“桥小脑角脑膜瘤术后” 9年，“双侧乳腺增生并囊性结节”病史半年。无心脏病病史。否认肝炎肺结核史，无外伤史，否认药物及食物过敏史 ,预防接种史不详。 诊断： 1.褥疮 2.2型糖尿病 3.高血压 2级 (极高危） 4.桥小脑角脑膜瘤术后 5.双侧乳腺增生并囊性结节 B组陈焕好 第 5次建床 主诉：双髋关节疼痛伴下肢放射性疼痛、活动受限 9年余。 现病史：患者于约 9年前后出现双髋关节疼痛伴活动受限，疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射，并有麻木感，站立及行走时加重，下蹲困难。曾多间医院诊治，诊断为“股骨头缺血性坏死”，治疗效果欠佳（具体不详），于今 2007年在五邑中医院行“左股骨头置换术”， 2010年在白石正骨医院行“右股骨头置换术”，术后病情减轻，仍有髋关节疼痛、活动受限，今为继续诊治而到我科建床，患者近来精神一般，食欲、睡眠正常，大小便正常。 诊断： 1、双侧股骨头置换术后 2、高血压 2级 3、 L4/5、 L5/S1椎间盘膨出伴变性 3、腰椎退行性变 C组黎东堂第 1次建床 主诉：劳力性气促、心悸 10年余 现病史：患者 2005年 2月前始无明显诱因反复出现憋气、气短、心悸，于活动时出现，休息 1-2小时后自行缓解，休息时也出现上述症状，且间断出现双下肢水肿，曾在外院多次诊治，诊断为“ 1、扩张型心脏病 左右心房、左室增大 二尖瓣关闭不全（轻 -中度） 三尖瓣关闭不全（轻 -中度）心房颤动、心房扑动 肺动脉高压（轻度） 心功能 级 2.高血压 2级（极高危） 3.高尿酸血症 4.胆囊炎 5.脂肪肝 6.三尖瓣峡部消融术后”，予以利尿、降压、改善心肌重构及代谢、抗血小板凝聚等治疗，症状好转后出院。现家属为求治疗，第一次在我家庭病床建床，患者近来腰背部疼痛，精神、睡眠差，食欲正常，大小便无异常。 既往史：有“高血压”病史 30年，口服“维尔亚”； 2005年 5月在省人民医院行三尖瓣峡部消融术，术程顺利，术后一般情况良好。“高尿酸血症” 6月，口服“苯溴马隆”控制；“高脂血症”，口服“瑞舒伐他汀钙”降脂；否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，无尿道外伤，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种史欠详细。 诊断： 1.扩张型心脏病 左右心房、左室增大 二尖瓣关闭不全（轻 -中度） 三尖瓣关闭不全（轻 -中度） 心房颤动、心房扑动 肺动脉高压（轻度） 心功能 级 2.高血压 2级（极高危） 3.高尿酸血症 4.胆囊炎 5.脂肪肝 6.三尖瓣峡部消融术后 F组梁连英第 7次建床 主诉：右侧肢体乏力 2年余。 现病史：患者 2012年 7月 2日无明显诱因突发头晕伴恶心 1天，当时无呕吐，无意识丧失，在市中心医院诊断为“左侧丘脑出血破入脑室”，行腰大池外引流术及脱水、止血、营养支持对症治疗，病情稳定出院，遗留右侧肢体乏力。曾于 2013年 5月始 8次以“脑出血后遗症”在我家床建床，行康复治疗，患者恢复尚可，现为进一步行康复理疗，第 9次以“脑出血后遗症”收入我家庭病床。患者近来精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便正常。 既往史：“高血压病 3级”病史 11年余，现一直规律服“氢氯噻嗪、比索洛尔”等药物，血压控制尚可； 1年半前行“腰大池外引流术”，曾有“高甘油酯血症”病史，规律服用“非诺贝特”后好转，生化检查未见甘油三酯异常；有“高脂血症” 4月余，现服“辛伐他汀”治疗，效果一般；“慢性胃炎”病史 1年半余，规律服用“奥美拉唑”治疗，病情较为稳定。否认肝炎、肺结核等传染病史，无食物、药物过敏史。 诊断： 1、脑出血后遗症； 2、高血压病 3级（极高危组） ; 3、慢性胃炎； 4、高脂血症。 H组周启文第 6次建床 主诉：右侧肢体乏力 16个月余。 现病史：患者 2013年 10月突发右侧肢体乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无二便失禁。江门市五邑中医院住院治疗，头颅 CT：左侧颞顶叶脑出血。经营养大脑，改善脑循环等治疗后好转出院。遗留右侧肢体乏力。 2013年至 2015年我院家庭病床治疗，经治疗后病情稳定撤床，今为继续治疗，予办理第六次建床。患者精神好，无饮水咳呛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，饮食及睡眠正常，大小便正常。 既往史：发现 高血压 16个月余 ,五邑中医院治疗，口服氨氯地平，血压控制良好。否认肝炎、肺结核等急性传染病史，否认糖尿病史，预防接种史不详。 过敏史：否认药物、食物及接触过敏病史。 入院诊断： 1、脑出血后遗症 2、高血压 1级（中危组） L组邓有胜 第 5次建床 主诉：左髋关节疼痛 5年余。 现病史：缘患者于 2009年因外伤致左髋关节疼痛伴活动受限，渐行走困难，疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射，并有麻木感，站立及行走时加重，下蹲困难，需助力器扶行。曾于 2010年 6月 7日在新会中医院腰麻下行 左全髋关节置换术 ，术后遗留肢体活动受限，为进一步系统康复，2013.08.14至今曾 4次以“股骨头缺血性坏死”收住我家床，经治疗后，病情改善，今为继续治疗第 5次以“股骨头缺血性坏死”收住我家床。患者近来睡眠、胃纳尚可，大小便正常。 既往史： 2010年 6月 7日在新会中医院腰麻下行 左全髋关节置换术 。否认高血压、糖尿病等病史，否认有肝炎、结核等传染性疾病史，否认输血及中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 L组梁成堂 第 5次建床 主诉：右侧肢体乏力 5年余。 现病史：患者于 2009年无明显诱因出现 右上肢不能握筷，渐进性出现 右侧肢体乏力，无眩晕、呕吐，无抽搐及大小便失禁， 神志清 ，前往市中心医院诊断为 脑梗塞 住院期间经控制血压、抗血小板凝集等对症支持治疗后，病情稳定，遗留右侧肢体乏力， 未曾康复治疗过 ，今为求系统康复治疗而来我院，拟 脑梗塞后遗症 收住我科，患者近来睡眠、精神尚可，胃纳正常，小便多（白天约 10次左右），无尿急、尿痛，大便干结。 既往史：既往有 “高血压病 ”病史 5年余，血压最高时160/100mmHg，未规律服药，现血压控制情况不详，发现 “糖尿病 ”1年余，未规律服药，近来监测血糖未见异常，有 颈椎间盘变性、腰骶椎间盘变性 病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 。 T36.5 P70次 /分 R20次 /分 神志 清 ， 跛行入院 。心率 68次 /分 ，心律齐整。 诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.高血压病 2级（极高危）； 3.颈椎间盘变性； 4.腰骶椎间盘变性。 专科情况：神志清，言语清晰，对答切题，记忆力减退，定向力、计算力正常。双侧眼球各方向活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，双侧软腭提升有力，咽反射稍迟钝，伸舌无明显偏斜。颈肌僵硬，颈椎棘突间无明显压痛，右臂丛神经牵拉试验（ +），腰肌僵硬， L3/4、L4/5、 L5/S1棘突间压痛，双下肢直腿抬高试验（ -），双4字征（ -），双下肢无浮肿。右上肢肌力 级，可上举过肩；右下肢肌力 级，抬高离床约 40cm，余肢体肌力及肌张力正常；右侧腱反射亢进，余生理神经反射存在。未见共济运动失调，深浅感觉对称，颈软，布氏征（ -），克氏征（ -），右 Hoffmann征（ +），右侧巴氏征（ +），余病理征未引出。 辅助检查：暂缺 K组谭瑞华第 6次建床 主诉：双下肢乏力 3年余。 现病史：缘患者于 2011年 6月份因 血糖升高 13余年，双下肢无力 2天 ，在市人民医院诊断为 脑梗塞 ，予改善循环、降糖降压、营养神经、补充电解质、降脂等对症支持治疗，病情稳定后出院，遗留双下肢乏力，跛行。曾在我院家庭病床及康复科进行康复治疗，症状有所好，今为继续系统康复而以 脑梗塞后遗症 收入我家床，患者近来神志清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热畏寒，无明显饮水咳呛，胃纳可，大小便正常。 既往史： 高血压病 病史 10年余，服 波依定 降压，血压控制尚可，血糖高 13年余，注射胰岛素（早 20iu、晚 18iu）进行降糖，血糖控制尚可，否认肝炎、肺结核等急性传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物及接触过敏病史。 个人史：出生原籍，无疫区及疫水接触史，从事家务农业劳动，生活工作条件一般，否认毒物及放射性物质接触史，无吸烟、无酗酒等不良嗜好。 月经婚育史：闭经多年，闭经后阴道无异常分泌物，适龄结婚爱人、孩子体健。 家族史：否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。 P82次 /分。心率 79次 /分，心律齐整，。双下肢肌力 IV+级，双上肢肌力 V-级，肌张力不高，肌张力正常，深浅感觉对称，生理性神经反射正常，未引出病理性神经反射。 辅助检查： 2014.02.24本院生化全项示：甘油三脂 3.0； UA：411um； CREA： 197mmol/l； urea： 9.4mmol/l； esr：125mm/h;C反应蛋白：弱阳性。 2011年 6月 5日市人民医院头颅 CT示： 1、双侧基底节区、左侧丘脑多发腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩。 诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.高血压病 3级（极高危组）； 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变： 4.糖尿病周围神经病变； 5.糖尿病肾病 肾性贫血； 6.高脂血症。 G组陆柳霞 主 诉：左侧髋关节功能障碍 4年余，伴双髋关节疼痛 2年。 现病史：患者于 4年余前因“左侧股骨头缺血性坏死”，在五邑中医院行“左侧人工全髋关节置换术”，术后遗留左髋关节功能活动障碍，扶助力器可缓慢行走。 2年前始出现双侧髋关节疼痛，站立及缓慢行走时疼痛明显，下蹲困难，与天气变化无明显关系。曾于 2013.03.19至2014.08.06期间，先后 6次以“左侧人工髋关节置换术后功能障碍、右侧股骨头缺血性坏死、右侧髋关节骨性关节炎、双膝骨性关节炎、高血压病 2级（极高危组）、脑梗塞后遗症、骨质疏松”在我院家庭病床建床治疗，予控制血压、改善循环、抗骨质疏松、护胃等对症治疗，病情稳定撤床。今为继续治疗，遂第 7次建立家庭病床。患者近来精神可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，胃纳、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：有“高血压病 2级（极高危组）”病史多年，服“左旋氨氯地平片”降压，血压控制尚可， 2012年 1月有“左侧基底节、放射冠及脑桥右侧多发性腔隙性脑梗塞”病史，既往有“脑动脉硬化、右侧髋关节骨性关节炎、双膝骨性关节炎、骨质疏松”等病史。无“糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认输血及中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 G组王松（第 3次建床） 主诉：反复咳嗽、咳痰、气促 20余年，加重 1周。 现病史：患者 20余年前开始，反复在天气变化后出现咳嗽、咳痰，间有气促、发热，无胸痛、咯血、盗汗，在外院反复多次以“气管炎、慢性阻塞性肺病”门诊治疗，予“抗感染、平喘、对症”等，症状反复加重； 1994年 9月，因“突发气促”，在江门市中心医院诊断为“慢性阻塞性肺病、气胸”，予“胸穿、抗感染”等治疗后好转出院，出院后咳嗽、咳痰、气促仍反复发作； 2004年 10月，因上述症状明显加重，在江门市人民医院以“慢性阻塞性肺病、多发性肺大泡形成”住院治疗，予“抗感染、肺大泡微创手术等”治疗，症状好转出院； G组王松 出院后咳嗽、咳痰、气促仍反复发作，并渐致日常活动时都感气促，且渐加重，以至无法生活自理；2012.05.06-2012.08.28期间，先后两次在我科以“慢性阻塞性肺病、肺心病”建立家庭病床，予“抗感染、平喘、对症”等治疗 ,症状稳定撤床；撤床后咳嗽、咳痰、气促仍反复，多次在外院以“慢性阻塞性肺病、肺心病”住院治疗，病情好转不明显； 1周前，因天气变化，咳嗽、咳痰、气促明显加重，伴胸闷、心悸，腹部饱胀不适，无法睡眠，无发热、胸痛、咯血、盗汗，自行家庭吸氧，服药（不详），症状无明显缓解，遂第 3次要求在我科建立家庭病床。患者近来精神、食欲较差，无法睡眠，大便硬结， 1次 /天，小便次数较多， 8-10次 /天，无尿痛、尿急。 G组王松 既往史：既往有“高血压病”史 10年余，一直服用“坎地沙坦”治疗，血压维持稳定； 10年前发现有“胸腰椎多发性压缩性骨折”，曾在外院治疗（不详），腰背部目前仍间有疼痛；有“慢性胃炎” 5年，间有服药“胃药”，仍间有上腹部胀痛不适； 3年前开始有“失眠症”，间断服用“镇静安眠药”，效果不佳； 1月前，在市人民医院发现有“ 2型呼吸衰竭、低钾血症、低蛋白血症”。否认肝炎、肺结核等急性传染病史，否认糖尿病史。否认外伤、输血史。否认药物、食物及接触过敏病史。预防接种史不详。 G组王松 个人史：出生并生长于原籍，生活规律，居住环境及工作环境一般。目前已退休。日常无特殊不良嗜好。无冶游史，未到过疫区。无放射性物质接触史。 婚育史：已婚已育，配偶健在，子女体健。 家族史：家族无类似疾病病史，否认家族遗传性、免疫性和精神性疾病史。 G组王松 T36.8 P93次 /分 R26次 /分 BP138/72mmHg 发育正常，营养稍差，体型消瘦，自动体位，表情疲倦，面色稍显憔悴，呼吸较促，神志清楚，半卧体位，言语清晰，精神状态较差，对答正常，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，