如何看待不同部位检出的念珠菌？2016

如何看待不同部位检出念珠菌,中南大学湘雅二医院 呼吸内科 罗红,定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染,腹腔感染胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染,泌尿系统前尿道为念珠菌定植部位，获取合格的深部组织标本要求较高,呼吸系统口咽部、鼻咽部为念珠菌定植部位，痰培养出现念珠菌同样不能确诊,痰液检测支气管肺泡灌洗液检测,尿液检测,腹水检测,侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示,内容提要,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？从定植到感染的转化,“痰液检出念珠菌”一定是念珠菌定植么？,不一定,痰标本镜检与培养结果阳性的可能,临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,多次送检的意义,怎么样才算是一份合格的痰标本？,咳痰标本的采集方法医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间在抗生素应用前采集痰标本标本采集后12h内必须立即进行实验室处理如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞,念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染,镜检假菌丝或菌丝有重要意义,酵母相,菌丝相,假菌丝无隔、无分支,念珠菌多为假菌丝,多次送检阳性：可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据,2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学标准之一,“支气管肺泡灌洗液(BALF)检出念珠菌” 一定是念珠菌感染么？,很有可能,合格的BALF含非病原性菌很少,BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染,采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染,标本不合格(即污染),临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染,感染,BALF能获取肺泡表面衬液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位,常见的两种情况,肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染,支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者,怎么样才算是一份合格的BALF标本？,支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar lavage,BAL)按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：达到规定的回收比例，回收率40%，活细胞95%以上不混有血液，红细胞数小于10%不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%),BALF检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号,由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗,BAL临床应用的局限,BAL的禁忌症如下：严重的心、肺功能损害者；新近发生急性心肌梗死患者；新近发生大咳血者；活动性肺结核未经治疗者等,操作复杂：要严格遵循无菌操作原则,在急性感染期甚至有可能导致感染播散,内容提要,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？从定植到感染的转化,“尿液检出念珠菌”一定是念珠菌定植么？,不一定,尿液检出念珠菌的临床思考,尿液检出念珠菌,标本污染,可能的几种情况,尿路的定植菌,泌尿系局部感染产生菌尿,1.污染,2.定植,3.尿路感染,4.念珠菌血症早期症候,是否真菌感染高危患者,有无泌尿系粘膜功能破坏？,其它部位培养是否阳性？,怎么样才算是一份合格的尿液标本？,清洁中段尿尽量取晨起第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿导尿管尿液集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液尿培养标本送检多次收集或24小时尿不能用作培养室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h,一部分患者可能是导管相关性尿路感染,7.0%,10.0%,12.5%,7.8%,4.7%,10.4%,6.3%,8.7%,0%,10%,20%,所有ICUs,跨科室400床位,跨科室400床位,内科,外科,神经外科,神经科,心血管外科,Christine Geffers, et al.Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 8793.,流行病学数据来自于 KISS (德国院内感染监测系统),586个ICUs中导管相关性尿路感染白念珠菌继大肠杆菌，肠球菌和绿脓杆菌排第四位白念珠菌ICUs导管相关性尿路感染率为8.7%内科ICU最高12.5%,导管相关性尿路感染%,“尿液检出念珠菌”对于哪些患者有意义？,有基础疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿症,1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：861例念珠菌菌尿症患者中89.1%有潜在基础疾病，白念珠菌是最常见的分离菌,39.0%,37.7%,22.2%,17.0%,6.9%,4.3%,3.5%,10.9%,52.3%,0%,20%,40%,60%,手术操作,糖尿病,泌尿道疾病,恶性肿瘤,营养不良,外伤,粒缺,移植,无,神经源性膀胱12.2%前列腺病，结石或其它部位阻塞11.6%肾衰竭7.5%复发感染3.7%内在的肾脏疾病2.7%,Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.,患者比例%,有临床表现及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿症,无症状念珠菌尿：多为良性无危险因素的病人有危险因素的门诊病人有危险因素的住院病人,有症状念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎输尿管真菌球原发性肾念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及肾),Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.,直接镜检尿中念珠菌数量及形态特点的提示,尿念珠菌定量：一种观点认为，当念珠菌菌尿菌落计数1 X 104 CFU/mL时(要求连续2次标本阳性)，在严重疾病患者中预示侵袭性念珠菌病(IC)，抗真菌治疗不能够影响念珠菌菌尿的清除医师常常并不依照尿培养念珠菌阳性结果来诊断泌尿系真菌感染 通过念珠菌形态鉴别定植与感染：有学者通过假菌丝生长或抗体包裹来判断感染与定植，该方法的不足是 光滑念珠菌不产生假菌丝、白念珠菌长假菌丝也会受pH值、营养因素的影响 而抗体包裹不具有特异性,决不能忽视直接镜检的意义,需警惕尿路念珠菌播散至血的可能研究显示， 约10%的念珠菌血症是尿路来源逆行感染引起的因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成为继发性念珠菌败血症的发源地 需警惕念珠菌菌尿症可能是念珠菌血症播散至此一项流行病学研究显示，念珠菌菌尿症与院内念珠菌血症显著相关 OR 9.79在发现念珠菌菌尿症以后结合患者临床症状进行血液念珠菌检测是必要的,念珠菌菌尿症与念珠菌血症的相关性,Binelli CA,et al. Clin Microbiol Infect.2006 Jun;12(6):538-43.Hollenbach E. Mycoses. 2008 Sep;51 Suppl 2:12-24.,抗菌药物要有效控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度决定药物组织浓度的影响因素包括血浆蛋白结合率以及透过体内各种屏障的能力,1.Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39.2.Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66,氟康唑在尿液中的浓度是血浆浓度的10倍,对有症状及高危因素患者，氟康唑疗效确切,2016年IDSA念珠菌指南1,1.Peter G. Pappas, et al，Clinical Infectious Disease，Dec 16, 2015,内容提要,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？从定植到感染的转化,如何看待“重症患者腹水检出念珠菌”,腹水镜检与培养结果阳性的可能,采集标本可能会受到空气、医务人员的手等因素污染,标本不合格(即污染),标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,评估临床症状、重视危险因素、及时抗真菌治疗,重症医学科复杂性腹腔感染，给予抗生素之前同时送血和腹水检测,腹水标本采集和送检的注意事项,采集要求严格无菌操作在应用抗生素之前采集诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行采集，立即注入试管内,一般需三管，且顺序不宜颠倒：一管做镜检一管做生化检查一管做培养 送检要求采集后应立即送检，同时需注意抗凝,重症患者腹腔感染是否在抗生素治疗无效后才考虑抗真菌治疗？,重症患者混合感染较常见,第三型腹膜炎(Polymicrobial),继发型腹膜炎(Polymicrobial),原发型腹膜炎 (Monomicrobial),最常见致病菌：革兰阴性杆菌,常常为多种菌种混合感染,常交替培养出多种微生物,外科真菌感染,真菌存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，真菌种类繁多，但引起人类疾病的仅十余种：根据真菌的致病性，可分为病原性真菌和条件致病菌外科真菌感染以念珠菌发生率最高，其它如隐球菌、霉菌等也可引起机会感染外科所见以深部真菌感染为主，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与细菌感染混合存在,应用抗茵药物防治外科感染的指导意见 【 草案】 外科学(七年制) 第一版,真菌细菌混合感染的死亡率更高,真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a)化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b)代谢产物互相影响(c)改变微环境(d)对宿主免疫应答的影响(e)细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响2一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高,Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol.2010 May;8(5):340-9.2.Carneiro HA et al. World J Surg.2011Dec;35(12):2650-9.,腹腔念珠菌感染的危险因素,Calandra T et al. Clin Infect Dis.2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.,自1983.7.1-1985.6.30的2年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念珠菌的患者，评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素共49例有效病例,确诊腹腔感染的纳入组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入组结果提示：患者腹腔检出念珠菌并且合并胃肠穿孔复发、急性胰腺炎等情况时，发展为感染的风险大大提高,循证学证据：早期治疗改善预后,氟康唑组(n=23),安慰剂组(n=20),P=0.04,P=0.06,一项对49例接受腹部外科手术患者进行的研究结果,P=0.23,Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。,一项由瑞士两所医院参加的，对49例接受腹部手术的患者进行的随机、双盲、安慰剂对照研究，并对43例患者进行了评估目的在于评价氟康唑是否有效防止外科手术患者发生念珠菌感染(氟康唑400mg/日，静脉滴注；用药至腹部疾病缓解)结论：对腹部手术后高危患者预防性抗真菌治疗可有效防止外科手术患者发生念珠菌感染,百分比(%),坏死性胰腺炎、腹腔脓肿、消化道瘘患者的引流液或脓液中常可检出念珠菌若患者有急性胰腺炎、胃肠穿孔复发、反复发作的腹腔内感染、脓毒症、或腹膜腔与外界有广泛的交通，均属念珠菌腹腔内感染的高危患者，创面或引流液反复培养出同一念珠菌，应予抗真菌感染治疗,结论：具有真菌感染高危因素的患者应早期抗真菌治疗,外科学(七年制) 第一版,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？从定植到感染的转化,决定微生物在宿主中定植的条件,一是真菌必须先识别宿主细胞相应的受体，与细胞发生作用而黏附于细胞上；二是黏附后的真菌进一步改变宿主环境而实现稳定黏附(即定植),真菌定植(fungalcolonization),指在人体与外界相通的部位 如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位呈孢子状态生长的真菌而并未损伤局部组织或出现症状,上皮细胞(皮肤)念珠菌定植,呼吸道上皮细胞念珠菌定植,决定微生物能否在宿主中定植的条件,定植到入侵的转化:主要取决于定植菌数量/毒力,与其它菌群的拮抗,低负载菌量,真菌,对PAMPs的免疫应答,病原体相关分子模式(Pathogen-associated molecular patterns,PAMPs)是存在于低等微生物或其细胞壁上的一些保守成分,高负载菌量,巨噬细胞,树突状细胞,菌丝,防御素类,定植,入侵,Gow NA et al. Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.,白念珠菌感染时，首先形成芽管，并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，之后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入细胞内生长,入侵到感染的转化:主要取决于宿主免疫状态,念珠菌入侵组织后如果局部的免疫状态低下或缺失，就可能会发生侵袭性感染若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液此时，若全身免疫力低下或缺失就会累及其它脏器,Gow NA et al. Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112