重症监护室CRRT应用

重症监护室CRRT应用,主讲人：祁丽丽,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT概念,连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement theraphy），采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。常见临床应用：肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT特点,CRRT是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式其特点：1、血流动力学稳定2、溶质清除率高3、清除炎性介质4、提供充分的营养支持,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT不足,与血液透析（IHD）相比：1、需要连续抗凝；2、间断性治疗会降低疗效；3、滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；4、采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；5、能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；6、费用较高；7、可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等,CRRT原理,1.弥散2.对流3.吸附,2015.8.5,岳阳医院 ICU,2015.8.5,岳阳医院 ICU,弥散,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,2015.8.5,岳阳医院 ICU,对流,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”，与超滤连在一起,血液透析hemodialysis（HD）,血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。,血液滤过hemofiltration（HF）,血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT常用模式及原理、目的,2015.8.5,岳阳医院 ICU,吸附,通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。,血液灌洗,血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。,血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT血管通路的建立,重症患者CRRT的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘，可选股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉首选股静脉置管，1、压迫止血效果好，血肿发生率低2、导管相关性感染的发生率低3、穿刺方便、技术要求低4、可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT置换液及透析液的配置原则,1、无致热原2、电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节3、 HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸盐4、置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,2015.8.5,岳阳医院 ICU,置换液配制,首选用碳酸氢盐配方注意点：1、HCO3-易分解，随时用随时配2、钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注,2015.8.5,岳阳医院 ICU,置换液配方,A液：生理盐水3000ml 灭菌注射用水750ml 5%葡萄糖250ml 5%氯化钙150ml或10%葡萄糖酸钙30ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾10mlB液：5%碳酸氢钠250ml，静脉注入,2015.8.5,岳阳医院 ICU,前置换,优点：减少滤器凝血，滤器寿命较长缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%,置换液,滤过液,2015.8.5,岳阳医院 ICU,后置换,优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高缺点：易发生凝血，堵塞滤器,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT抗凝,全身抗凝无出血风险的重症患者行CRRT时局部抗凝对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑无抗凝剂方法无相关技术和条件时,2015.8.5,岳阳医院 ICU,抗凝剂肝素,全身抗凝方案：一般首次负荷剂量20005000 IU静注，维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍,2015.8.5,岳阳医院 ICU,抗凝剂肝素,局部抗凝肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白监测APTT：体外：滤器后需=60S 体内：动脉端肝素泵前：100ml/min）无有效降低,应在15min内更换配套或停止治疗,滤器阻塞判断标准,滤器凝血TMP达到或超过 450mmHgP达到或超过 +250mmHg,空气报警：AIR IN BLOOD,原因：预冲不充分接口不紧密肝素泵单向阀取下气泡捕捉器其他：利器,空气报警处理,其他报警,置换液空透析液空抗凝剂空废液袋满仪器晃动,提前准备及时更换更换时避免空气进入,CRRT的适应症,CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。,CRRT适应症,肾脏替代治疗指征急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿；尿毒症并发症；控制溶质水平；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。,CRRT适应症,多器官支持治疗指征营养支持；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。,2015.8.5,岳阳医院 ICU,CRRT适应症,欧洲ICU中CBP应用指征,非梗阻性少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿 (尤其是肺)；尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。,CRRT适应症,达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两