从评定到治疗脊髓损伤的康复治疗进展

脊髓损伤的康复治疗,谭波涛,脊髓损伤,Stem cells for spinal cord repairJ. Cell Stem Cell. 2008,3(1):16-24.,Spinal cord injury, SCI,脊髓损伤,发病率-68/100万（北京地区）男：女=4：180% 40岁原因-坠落、砸伤、交通事故,脊髓解剖基础,脊髓解剖基础,脊髓解剖基础,浅感觉,脊髓解剖基础,深感觉,脊髓解剖基础,随意运动,脊髓解剖基础,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,脊髓损伤临床特征,主要特征-脊髓休克、运动感觉功能障碍、体温控制障碍、痉挛、尿便功能障碍、性功能障碍。,脊髓损伤临床特征,完全性-脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。不完全性-损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。,脊髓损伤临床特征,特殊表现形式中央束综合征半切综合征前束综合征后束综合征圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡,脊髓损伤临床特征,中央束综合征-脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。,脊髓损伤临床特征,半切综合征-脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。,脊髓损伤临床特征,前束综合征-脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。,脊髓损伤临床特征,后束综合征-脊髓后部损伤明显，临床表现为损伤平面以下不同程度的本体感觉，而存在运动和温痛觉障碍。,脊髓损伤临床特征,脊髓圆锥合征-脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现主要是膀胱、直肠功能障碍、性功能障碍和鞍区感觉消失。骶反射可保留。,球海棉体反射、排尿反射、肛门反射,脊髓损伤临床特征,马尾合征-椎管内腰骶神经根损害，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。,实质为周围神经损害、有恢复的可能,脊髓损伤康复评定,几个特殊的概念 损伤平面 关键肌、关键点 ASIA残损分级 脊髓休克,脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA2011）最新修订及指南解读,脊髓损伤康复评定,损伤平面-在身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉水平（SL）运动水平（ML）,脊髓损伤康复评定,感觉关键点-检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0缺失1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常NT无法检查。（56，112，224）,脊髓损伤康复评定,运动关键肌-徒手肌力检查 两侧10对肌节中的关键肌。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） （50 100）,脊髓损伤康复评定,运动关键肌-徒手肌力检查 两侧10对肌节中的关键肌。每块肌肉力量分6级，最高5分。 （50 100）,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤,ASIA残障分级（1992）,脊髓损伤康复评定,脊髓休克-脊髓丧失反射活动的能力而进入无反应状态。表现为-损伤节段以下，脊髓支配的骨骼肌紧张性降低或消失、外周血管扩张、血压下降、发汗反射消失、膀胱内尿充盈、直肠内粪积聚，表明脊动物躯体及内脏反射减退或消失。一种暂时现象，各种反射可逐渐恢复。,脊髓损伤康复评定,脊髓休克-未出休克期不做评定。球海绵体反射或损伤平面以下出现任何的感觉运动、肌肉张力的升高或痉挛-提示休克期结束,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复评定,先感觉、后运动，肌力无法查时，以感觉平面为准,单个神经平面其实就是脊髓损伤的最终平面，区别C/D,确定完全/非完全（肛门自主收缩、肛周感觉、肛门感觉）,ZPP（部分功能保留区）-13个节段的感觉或运动保留区,B级-无任何运动（肛门收缩、大于三个节段的运动保留）,C-半数以上关键肌3级，D-半数以上关键肌3级（单个神经平面）,E-特指确诊为SCI的患者获得恢复后的情况，不评价未受损的情况,脊髓损伤康复评定,不要忘了日常生活活动能力（截瘫用Barthel指数、四肢瘫用四肢瘫功能指数QIF、FIM）心理功能评定,脊髓损伤康复评定,并发症评估：关节挛缩、痉挛、骨质疏松、异位骨化、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮、便秘、排尿障碍等。,脊髓损伤康复评定,脊髓损伤康复预后,脊髓损伤康复治疗,早期介入循序渐进多方协作家属参与,脊髓损伤康复治疗,急性期-（伤后2-4周）-生命体征和病情平稳、脊柱稳定。,脊髓损伤康复治疗,急性期-（伤后2-4周）-生命体征和病情平稳、脊柱稳定。目的-及时处理并发症、防止废用综合征，如肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等。,脊髓损伤康复治疗,良肢位训练-肢体处于功能位。,脊髓损伤康复治疗,关节被动训练-主要是防止关节挛缩和畸形。,脊髓损伤康复治疗,体位变换-2h一次，防止压疮。,脊髓损伤康复治疗,坐位和站立训练-开始于脊柱稳定后，开始30，每日渐增15，直到坐直。直立训练从20开始。2月左右达到90。,一般来说需要1周过度。,脊髓损伤康复治疗,呼吸训练-训练腹式呼吸及排痰。,脊髓损伤康复治疗,大小便处理-早期留置导尿、导泻等。,脊髓损伤康复治疗,亚急性期-（伤后4-8周）-康复为主。在对患者经行训练的时候注意引导健康的心理状态树立信心。,脊髓损伤康复治疗,肌力训练-完全性损伤者重点锻炼肩胛带的肌肉如背阔肌、内收肌、上肢肌肉、腹肌等。-不完全性根据肌肉力量选择。,脊髓损伤康复治疗,功能性电刺激-不但促进肌力恢复，还可预防深静脉血栓。,脊髓损伤康复治疗,垫上训练-翻身、牵伸训练，垫上支撑训练，长坐位平衡训练，转移训练（前后左右，卧位到长坐位）。,脊髓损伤康复治疗,坐位平衡训练-长坐位和端坐位,脊髓损伤康复治疗,转移训练-借助工具或他人帮助完成转移。,脊髓损伤康复治疗,轮椅操作训练及ADL训练-向前驱动，向后驱动，左右转移等较简单的训练，轮椅上减压训练等。,23月，上肢有足够的支撑、控制力。独立坐15min以上。,脊髓损伤康复治疗,轮椅操作训练及ADL训练-向前驱动，向后驱动，左右转移等较简单的训练，轮椅上减压训练等。,脊髓损伤康复治疗,脊髓损伤康复治疗,慢性期-进一步强化有关训练如肌力训练，平衡训练等。轮椅操作训练：前轮翘起行走，旋转训练，上下斜坡，跨越障碍物等训练。,脊髓损伤康复治疗,站立训练-,脊髓损伤康复治疗,行走训练-,脊髓损伤康复治疗,行走训练-,摆至步行,摆过步行,脊髓损伤康复治疗,ADL训练 进