AP诊疗指南

报告人：刘强,急性胰腺炎诊治指南（2013）,前言,急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变的疾病。急性胰腺炎的发病率逐年升高，死亡率仍居高不下。临床上，大多数患者病程呈自限性，20%30%患者临床经过凶险，总体死亡率5%10%。,AP诊断-临床表现,辅助检查：1.血清酶学：1）强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意：病情反复、并发症的发生。2）血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其是当血清淀粉酶降至正常，或其他原因导致血淀粉酶增高时，血清脂肪酶有互补作用。同样，血清脂肪酶活性高低与病情无相关性。,辅助检查：2.血清标志物：1）CRP：推荐使用CRP，发病72hCRP150mg/L提示胰腺坏死。2）IL-6水平增高提示预后不良。3）血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值。,辅助检查：3.影像学：增强 CT 为诊断 AP 有效检查方法， Balthazar CT 评级、 改 良 的 CT 严 重 指 数 评 分（modified CT severityindex， MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B 超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。急性胰腺炎患者行首次CT 评估的最佳时机是为发病72 96 小时之后。,AP临床诊断标准： 临床上符合以下 3 项特征中的 2 项， 即可诊断 AP：（1） 与 AP 相符合的腹痛；（2） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3） 腹部影像学检查符合AP影像学改变。,AP诊断流程图,AP的病因,AP病因调查,美国指南1）所有AP 患者均应行腹部超声检查( 强推荐) 。2） 无胆结石和( 或) 大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如11.3mmol/L则考虑它为病因( 有条件推荐) 。3）年龄 40 岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为AP 的可能病因( 有条件推荐) 。4）急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚。 特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治( 有条件推荐) 。5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者( 30 岁)中可考虑行基因检测( 有条件推荐）。,AP的分级,2,AP的病程分期,早期（急性期） 发病至 2周， 此期以 SIRS 和器官功能衰竭为主要表现， 构成第一个死亡高峰。 治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。中期（演进期） 发病 24 周， 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。 此期坏死灶多为无菌性， 也可能合并感染。 此期治疗的重点是感染的综合防治。后期（感染期） 发病 4 周以后， 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。 此期构成重症病人的第二个死亡高峰， 治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。,AP的并发症,注意：,动态评估病情发展：许多病情严重的AP 患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭 和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48 h 内准确的判断AP 患者的严重程度显得尤为重要。判断急性胰腺炎患者入院时及入院后48 小时病情严重程度最佳的是SIRS。,美国指南,急性胰腺炎患者收住ICU 的指征是什么?当患者入院后确诊急性胰腺炎，出现如下1 个或以上指标阳性，应立即转入ICU 治疗: (1) 脉率 40 或 150 次/min; (2) 动脉收缩压 80 mmHg 或平均动脉压 60 mmHg 或动脉舒张压 120 mmHg ; (3) 呼吸频率 35 次/min; (4)血清钠 110 mmol /L 或 170 mmol /L; ( 5) 血清钾 2.0mmol /L 或 7.0 mmol /L; (6) paO2 50 mmHg ; (7) pH 7.1 或 7. 7; (8) 血糖44 4 mmol /L) ; (9) 血钙 3. 75 mmol /L) ;( 10) 无尿; (11) 昏迷状态。重症急性胰腺炎患者( 如: 持续存在器官功能衰竭) 应收住ICU 治疗。任何一名存在临床病情迅速恶化的高风险的患者，如持续SIS 状态、老年患者、肥胖患者、需持续性液体复苏的患者以及符合中度重症急性胰腺炎患者均应当收住高级监护病房 。本指南不建议依据单一指标常规检查( 如: CP、红细胞比容、BUN 或原降钙素) 来决定患者是否收住ICU。,AP的处理原则,1.发病初期的处理主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部或全身并发症。观察内容包括：血、尿、凝血功能、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血糖；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定；动态观察腹部体征和肠鸣音改变；记录24 h尿量和出入量变化。根据评分系统，分级系统判断患者严重程度及预后。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。,2.脏器功能维护（1）早期液体复苏：持续SIS 状态较之一过性SIS 的死亡率明显升高( 25% vs 8%) 。液体复苏无法预防坏死形成，但早期液体复苏与SIRS及器官功能衰竭发生率和在院死亡率下降有关。,复苏液首选林格液，其可减少SIRS发生率，但其在AP 合并高钙血症时禁用。 快速补液:250 500 ml /h，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注。 扩容时要注意晶体与胶体的比例，一般认为扩容阶段合适的晶体与胶体比例为2 1，快速扩容要在6 h 内完成。第二阶段调控液体的体内分布，目的是排除第三间隙潴留的液体，晶体与胶体比例调整至3 1。对大多数急性胰腺炎患者而言，在第一个24 小时内输注2500 4000 ml 液体足以达到复苏目标。 既往认为羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工胶体对AP 的治疗有一定优势，但是近期临床研究表明其效果不如天然胶体（血浆、白蛋白）。,美国指南,评估补液:入院最初的6 h 和24 48 h 反复评估患者补液是否充分，判断患者对于首次液体复苏的反应基于如下指标中的1 项或以上: 非侵袭性指标: 心率 120 /min，平均动脉压65 85 mmHg 及尿量 0.5 1ml /kg /h; 侵袭性指标: 每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定; 生化指标: 红细胞比容35 44%。,（2）针对呼吸衰竭的治疗： 给予鼻导管或面罩吸氧， 维持氧饱和度在 95%以上， 动态监测血气分析结果， 必要时应用机械通气。（3）针对急性肾功能衰竭的治疗： 早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗， 稳定血流动力学； 治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法（CRT）。,（4）其他器官功能的支持： 如出现肝功能异常时可予以保肝药物， 急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂。应特别注意保护肠道功能，因胃肠粘膜屏障稳定对减少并发症有重要作用，密切关注腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化，及早给予促胃肠动力药（生大黄、硫酸镁、乳果糖等），应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜，可应用中药芒硝外敷。,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂生长抑素。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌间接抑制胰酶分泌，还可预防消化性溃疡。蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯。主张早期应用。4.营养支持肠功能恢复前， 可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复， 就要尽早进行肠内营养。 采用鼻空肠管或鼻胃管输注法， 注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度， 并依据耐受情况进行调整。,美国指南,轻型胰腺炎患者应当何时恢复经口饮食?轻型胰腺炎患者当腹痛减轻、炎症指标在改善，即可恢复经口饮食。不必等到腹痛完全消失及实验室指标完全正常后，再恢复经口饮食。(高度共识),5.抗生素应用对非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或伴感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。推荐方案：碳烯类抗生素。青霉素+-