产后出血的识别与处理

产后出血的识别与处理,重庆市涪陵中心医院妇产科 程 浩,WHO 报道：,每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!,在可避免的死亡中产科出血占50%55%,卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至2010万。,重庆市孕产妇死亡率 21.61/10万（2011） 15.03/10万（2012）,定义,产后出血（postpartum hemorrage, PPH） 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。,多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化,重视产后出血的识别,1.高危因素的识别2.出血量的准确估计3.加强第四产程的观察和处理,常见高危因素,1. 子宫收缩乏力全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘因素：宫腔操作、感染3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）,产后出血量评估,1 .称重法： 失血ml =总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),2. 面积法: 双层单: 16cm x 17cm /10ml单层单: 17cm x 18cm /10ml四层纱布垫: 11cm x 12cm /10ml 10cm x 10cm /10ml 15cm x 15cm /15ml事先测算！,3 . 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降10g约失血 400ml-500ml,4.休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0.5 无休克 SI=0.5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml),轻度失血 失血量 20 % 2000ml,5. 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,加强第四产程的观察记录,1 生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测： 宫腔积血？4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml),如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！,15,产后2小时的观察记录表,休克的早期识别（除脉率外）,1. 正常脉压差在 30-40mmHg当出血量800ml,脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),18,产后出血致休克的程度,1. 抗休克2. 迅速寻找出血原因，对因处理,正确处理产后出血,孕产妇出血的应急措施 一旦发现,气道及给氧至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）保留导尿观察尿量实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血呼叫抢救小组,1 抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！积极补充血液成分！， 保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防DIC的发生,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等,1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）,细胞内 细胞间 血管内5%葡萄糖 600 255 85盐水、平衡液 -100 875 225血浆 500 500血 0 0 1000,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.53000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,全血500ml提升血液指标值,HCT3-4%RBC250ml血浆250ml 纤维蛋白原150mg血小板50ml,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg。无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u （400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。 浓缩红细胞血浆全血,2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！,31,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史2 体征3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血加强宫缩 按摩,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血: （1）缩宫素: 60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟 。,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血:（3）前列腺素制剂： 卡孕栓 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !,宫缩乏力出血加强宫缩,2 药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完 ！ 止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,胎盘因素,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守,39,人工剥离胎盘,胎盘因素,手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + 生理盐水100ml iv ggt QD x 5日,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤,凝血功能监测,休克伴有 血小板计数100109g/L 纤维蛋白原15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,凝血功能障碍,1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物，冰冻干血浆2 止血药物： 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固,三联,凝血功能障碍,3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子 羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合 抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,手术止血治疗,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,47,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,49,血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持 5%葡萄糖液500ml + 缩宫素10个单位,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。 取前： 缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取， 取出后-观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理)， 仍出血多 手术行子宫切除。,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,水 囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出。,56,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,57,58,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,介入治疗,适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。 禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无