鼻咽癌的中医药治疗研究

鼻咽癌的中医药治疗研究,一、概述,鼻咽癌是我国较常见的恶性肿瘤之一。据估计，全世界鼻咽癌病例中80发生于我国，在我国，其发病率以南方较高，如广东、广西、福建、湖南、江西等省，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低 。,发病年龄： 从30岁开始迅速上升，50一59岁组达最高蜂，男女性之比为2.54：1，男性约为女性的23倍 。,鼻咽癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81，居第8位，其中男性为3.11，占第7位，女性为2.34，占第9位。年平均死亡率在广东省恶性肿瘤死亡中居第3位1。中山医科大学肿瘤医院19641995年间，经统计共诊治273904例恶性肿瘤，其中鼻咽癌85492例，占所有癌症的31.2。,二、文献综述,失荣：明陈实功外科正宗说：“失荣 者，其患多生肩之上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏蒸，尽夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”,控脑砂： 医宗金鉴说：“鼻窍中时流色黄浊涕。宜奇授藿香丸服之。若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩虚晕而痛者。必系虫蚀脑也，即名控脑砂。”控脑砂，又名“鼻渊”、“脑漏”、“脑崩”。此症除鼻窦炎外，其中可能包括一部分鼻咽癌或鼻窦癌的表现。,三、病因病机,1、热毒犯肺 2、肝胆火热上犯 3、痰湿内阻 4、正气虚弱 正气亏虚痰热内阻为鼻咽癌的主要病理，其发病与肺、肝、胆功能失调密切相关。,四、现代病因与病理,（一）病因1、EB病毒感染2、环境因素3、遗传因素,（二）病理1、大体分型：（1）结节型 （2）菜花型 （3）溃疡型 （4）粘膜下浸润型,2、组织学分型：（1）鳞癌（2）非角化型癌：腺癌、囊腺癌、粘液表 皮样癌、恶性混合癌等。（3）未分化性癌,五、鼻咽癌的诊疗常识,（一） 临床表现： 鼻咽癌的常见症状有：涕血或鼻衄、鼻塞、耳鸣、听力减退及头痛等。由于鼻咽癌中95属于低分化和末分化的组织类型，故恶性度高，发展较快，往往在短期内直接侵犯颅内或出现颈部转移，甚至远处转移。部分病例可先发生颅神经症状或颈淋巴结转移以后才出现原发症状。,l、鼻衄或血涕(占73.3) 2、鼻塞(占48) 3、头痛(占68.8%) 4、耳鸣(占62%)、耳聋(占49) 5、颈部肿块 6、颅神经压迫症状,（二）诊断方法1、鼻咽镜检查 2、活体组织检查 3、鼻咽部脱落细胞学检查 4、E B病毒血清学检测 5、X线检查 X线平片 X线钡胶浆造影 6、CT检查,六、治疗,（一） 辨证分型与主要治法方药 目前对本病的具体分型仍未完全统一。有的按鼻咽癌的病因病机分。如周氏3分为肺热痰凝、气郁痰结、火毒血瘀、气阴两虚型。施氏4认为本病大致由两类病因所致，一类为肺热痰火，肝胆火毒所致；另一类为阴津亏损、脏腑失养所致。故主张分为邪毒肺热、痰毒凝结、气滞血瘀、肺胃阴虚型。,邵氏5则分成肝郁火旺、痰浊内蕴、痰热壅肺、气滞血瘀、气血两亏型。有的学者则根据放疗前后的症状进行分型。 未放疗者，李氏1分为肺热型、气郁型、血热型。 郁氏6分为肺热型、气郁型、毒热型,。 邱氏7则根据晚期鼻咽癌的临床症状分为痰浊结聚、气血凝结、火毒困结3型，运用自拟经验方治疗，结果初发组存活期平均32个月，复发组从复发至死亡时间平均20.8个月，提示中医药治疗晚期鼻咽癌有其独特的疗效及优越性。,放疗后，王氏8分肺胃阴虚、阴血亏损、脾胃失调型； 陈氏9、吴氏10则简分为胃阴枯涸、脾阳虚两型； 郑氏11按放疗后出现的症状分为津液耗损、脾虚及瘀毒邪盛型。 徐氏12分为肺热型、痰凝型、瘀血阻络型、血瘀痰凝型。,综上所述，鼻咽癌的临床分型繁多，我们科根据多年的临床实践认为鼻咽癌临床上往往表现为全身属虚，局部属实，虚实夹杂的证候，如常见症状鼻塞多为肺热内阻或肺气不宣；涕血、鼻衄为肺火伤络，迫血离经；耳鸣耳聋属实者为肝胆郁火，属虚者为肺虚阴亏；气逆或火毒上扰清阳则见头痛；颈部肿块为痰瘀搏结。临证时须抓住其主要病机，分清标本虚实，灵活运用清热解毒，除痰散结、通络祛瘀、益气养阴等治法，然“扶正祛邪”为本病之治疗大法，应根据病情的不同时期而有所侧重运用。,1、肺热痰凝型,主证：鼻塞或微咳，鼻涕带血， 时有鼻衄，口苦，咽干， 头痛，舌质红，舌苔薄黄， 脉滑数或弦数。治法：清热宣肺，除痰散结。方药：清气化痰丸加减。,2、气郁痰瘀型,主证：鼻塞、鼻衄、耳聋耳鸣，胸 肋胀闷，头重胀痛，颈项肿 块，舌质暗红，苔厚腻，脉 滑或弦数。 治法：理气解郁，化痰消积。 方药：消瘰丸加减。,3、火毒内阻型,主证：鼻塞鼻衄、鼻涕黄稠臭秽， 头痛较剧或偏头痛，复视舌 歪，或口眼歪斜，口干口苦， 心烦失眠，大便秘结，溺黄， 舌质红苔黄或黄腻，脉弦数。 治法：泻火解毒，通络止通。 方药：龙胆泻肝汤加减。,4、气阴两虚型,主证：头晕头痛，唇焦咽干，形体消 瘦，短气乏力，心悸纳呆，手 足麻痹，颈项肿块，舌质嫩红 或绛红，或中有裂纹，苔少或 无苔，脉细数。 治法：益气养阴，清热生津。 方药：生脉散合增液汤加味。,鼻咽癌后期如出现口眼歪斜，面部麻木，瞠目不转，复视、舌蹇等，可在辨证的基础上加入牵正散；如吞咽困难、食入反呛；可选加旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、砂仁等。如久病出现阴损及阳或阴阳俱虚时，则应根据其亏损的情况，选用八珍汤、十全大补汤，左归饮、右归饮等加减化裁。,对鼻咽癌颈淋巴结转移的治疗，应以内消为主，使用外敷药物时，切忌穿溃。有人将鼻癌癌当作瘰疬，用中药外敷吸出或打穿，结果不但延误治疗，而且还增加痛苦。严重者可致时流腥臭血水，疮口翻花，或促进远处转移，临床应引起注意。,（二）辨病治疗常用方药,1、古方介绍 (1)和荣散坚丸(外科正宗) (2)和荣散坚丸(医宗金鉴) (3)阿魏化坚膏(医宗金鉴) (4)紫元丹(外科证治全书) (5)小金丹(外科全生集),2、近代验方： （1）桃红活血汤 处方组成黄芪15克、赤芍10克、当归l0克、川芎10克、桃仁10克、红花l0克、鸡内金12克、葛根10克、陈皮9克、丹参15克，水煎服。 功效益气补血，活血化瘀。 临床疗效本方结合放疗治疗92例鼻咽癌，与单纯放射治疗的105例鼻咽癌作对照进行疗效观察。治后，1年生存率本方结合放疗组为91.3，单纯放疗组为80；3年生存率本方结合放疗组为67.4，单纯放疗组为33.3；5年生存率本方结合放疗组为52.5，单纯放疗组为24。,（2）双草汤 处方组成人参3克、金银花30克、白花蛇舌草30克、夏枯草20克，水煎服。 功效清热解毒，益气生津。 临床疗效本方治疗经病理学证实的鼻咽癌放疗后患者者30例，与单纯放疗30例作对照。结果，治疗组5年生存率为70，对照组为36.7。,（3）白山桃花汤 处方组成赤芍5克、川芎5克、桃仁5克、当归5克、莪术5克、白芷5克、蚤休10克、山豆根10克、生姜3片、大枣5枚，水煎服。 功效活血化瘀，解毒消肿。 临床疗效本方结合放射疗法治疗鼻咽癌3l例，并与单纯放疗组26例对照，治后，3年生存率中药结合放疗组为48.4，放疗组为41.9；5年生存率中药结合放疗组为42.3，单纯放疗组为30.8。,（4）三参二冬汤 处方组成麦冬12克、天冬12克、沙参10克、元参9克、生地10克、白茅根12克、玉竹9克、银花9克、白花蛇舌草30克、白毛藤30克、党参12克、茯苓10克、白术l0克、甘草3克、丹参12克，水煎服。 功效益气养阴、清热解毒。 临床疗效本方结合放疗治疗鼻咽癌150例，结果3年生存率为72，5年生存率为58，10年生存率为30.8。,（5）苍天山海汤处方组成苍耳子15克、山豆根12克、石上柏30克、半枝莲30克、夏枯草12克、天葵子30克、昆布15克、海带15克、水煎服。另醋制硇砂1520克，加入蒸馏水至200毫升，制成溶液，滴鼻。功效清热解毒，化痰软坚。临床疗效本方治疗鼻咽癌、鼻腔癌38例(其中32例曾用放疗或其他疗法治疗后末完全控制)，经1330月治疗，临床治愈4例，显效6例，好转19例；无效9例。,（6）双龙消瘤方处方组成柴胡4.5克、龙胆草6克、炙鳖甲24克、地骨皮18克、地龙6克、土贝母12克、海藻12克、昆布12克、凤尾草12克、败酱草12克，水煎服。消瘤丸(全蝎、蜂房、龙衣各等分，研末水泛为丸)9克吞。功效清泻肝火，化痰消肿。,临床疗效本方治疗1例鼻衄4年，面黄目赤，左眼下肿块逐渐增大，鼻左侧有l086厘米大小肿块，遮挡左眼，影响视力，局部切片病理证实为鼻左侧末分化癌。X线检查：左筛窦及眼眶下缘均有骨质破坏，上颌窦亦显模糊。服本方7周肿块逐渐缩小，4个半月后已缩小到21.51.5厘米大小，获得显效，再过2个月肿块又渐增大至432.5厘米，乃加放射治疗后肿块消失，随访13年情况很好。,3、中成药及单方（1）鼻咽灵 （2）黄蚁丹 （3）六神丸 （4）喉症散 （5）鼻咽癌滴鼻剂 （6）硇砂散 （7）人参或西洋参（8）华蟾素注射液（9）爱迪注射液,（二）实验研究,近年来我国学者通过实验研究，证实中药具有杀伤癌细胞的作用。为临床治疗鼻咽癌提供了理论依据。田氏报道13：黄连单味药及其与不同化学药物联用时均对鼻咽癌上皮细胞HNE3核糖核酸（rDNA）活性有强烈抑制作用，且明显优于抗癌化学药物；进一步研究证实不同组方均有强烈的rDNA活性抑制效应，且可减轻黄连的毒副作用14。,唐氏15通过对黄连及其复方杀伤鼻咽癌细胞形态学的观察，发现单味黄连对鼻咽癌细胞主要表现为细胞毒作用，去黄连复方主要表现细胞衰老，含黄连复方则表现部分细胞毒和部分细胞衰老作用，三种不同组方均对HNE1有杀伤作用，提示中药配伍对临床疗效有重要影响。,田氏16还研究了黄连及其复方对鼻咽癌荷瘤裸鼠的治疗作用，结果证明：接种瘤细胞后，中药组成瘤时间明显慢于对照组，移植瘤体积及瘤重显著低于对照组，其中单味黄连抑瘤率达86.3%，且其杀伤HNE1细胞具浓度依赖性及细胞毒作用特点。,大量资料表明：恶性肿瘤，尤其是中、晚期患者，细胞免疫指标多有一定抑制。动物实验还证明，扶正中药（为黄芪、灵芝、女贞子等），对提高机体的免疫功能有肯定的作用，并能保护因放射引起的免疫抑制。,曾氏17报道了复方云苓糖肽对裸鼠人鼻咽癌抗癌作用的研究，证明复方云苓糖肽对裸鼠人鼻咽癌有明显的抑制作用，其抑制率为77.2%且使血浆中cAMP水平明显升高，提示其抗癌机制可能通过环核苷酸而发挥作用。,（三）中西医结合治疗新进展,1、 中药增加放疗敏感性 目前用于鼻咽癌放疗增敏的中草药主要为活血化瘀类中药。曹氏18通过实验证实：复方丹参、地龙、野木瓜对体外培养的人鼻癌细胞有放射增敏作用，增敏率达27.154.3%，与对照组有显著性差异（p0.01）。,吴氏19 20报道了毛冬青作为鼻咽癌放疗增敏剂的动物实验和临床观察结果。在动物实验中，毛冬青组抑瘤率为-3.7%，放疗组为71.8%，两组相加为68.1%；而毛冬青加放射组的抑瘤率达78.8%，大于前者两组相加作用，增敏效应E/O比值达1.4，显示毛冬青有一定的放射增敏作用，,在临床上用毛冬青对102例鼻咽癌患者进行对照试验，结果为毛冬青加放射组在治疗后2个月3个月内鼻咽肿瘤肉眼和CT的全消率分别为100%和57.1%，均明显高于放射组的71.2%和29.5%；颈部淋巴结消失时的平均放射剂量也明显低于放射组，增敏比达1.5，说明毛冬青能提高放射对鼻咽癌原发灶及颈部淋巴结的近期灭癌效应。,廖氏23拟用通窍活血汤随证加减，从放疗开始，每日服一剂，至放疗结束停服中药，结果表明，当照射剂量大于4445GY后中药组的鼻咽部肿块消退率明显优于单纯的放疗组，提示中药能增加肿瘤组织对放疗的敏感性。,活血化瘀中药增敏机制，目前认为与其降低血液粘滞度，扩张周围血管，改善瘤床血供，提高肿瘤局部氧含量，增进瘤细胞对放射线的敏感性有关。,2、中药预防放疗毒副反应及远期后遗症 凌氏24报道：四生汤即生黄芪、生地、生白术、生苡仁在改善鼻咽癌放疗后口干、乏力、纳呆等方面，有效率分别达97.2%、100%、93.1%，且四生汤能增强患者NK细胞活性及巨噬细胞吞噬率。,郭氏25通过临床辨证对肺阴亏耗型，用沙参麦门冬汤加减；气血亏虚型以升白饮加减；胃阴亏虚型用一贯煎合增液承气汤加减治疗30例鼻咽癌放疗患者，主要观察白细胞下降、纳呆、咽喉肿痛溃疡等指标，结果痊愈20例，好转6例，无效4例。,张氏等27分为阴津亏耗型、脾虚痰湿型、热毒瘀毒型、气阴两虚型，分别采用抗鼻咽癌IIV号中药方加减配合放射治疗144例，对照观察了急性放疗反应及远期后遗症、生存质量、3年、5年生存率，结果均优于单纯放疗组（p0.05），提示放疗配合中药治疗具有积极意义。,3、中药提高机体免疫功能、延长生存期 鼻咽癌患者经放疗后其免疫功能低下，影响疗效及生存期。中山医学院附属肿瘤医院1，以养阴生津和健脾益气为主，配合放射治疗鼻咽癌110例，5年生存率达68.18%，与单纯放射治疗的5年生存率37.9%49.55%对比疗效显著提高。,李氏29拟益气养阴汤（太子参30克，花粉20克，玄参、麦冬、生地、女贞子各15克，石斛10克），随证加减，放疗开始服药，治疗前后各查一次细胞免疫和体液免疫指标，经与健康人组对照表明，中药能维持鼻咽癌患者放疗过程中白细胞的活性，有助于患者近期疗效，且提示长期服用提高细胞免疫功能的中药，有可能提高患者的5年生存率。,孙氏30用60Co照射S180小鼠，观察扶正增效方（生黄芪、鸡血藤、枸杞子、女贞子、太子参、炒白术、天冬、红花等）对小鼠白细胞、脾重、骨髓有核细胞数及腹腔巨噬细胞吞噬功能的影响，证明此方能提高动物的造血功能和免疫功能，用以配合放射治疗肿瘤具有一定意义。,陈氏31观察了天黄汤（天冬、天花粉、黄芪、石上柏、苡仁、茯苓、威灵仙、补骨脂、地鳖虫）对36例鼻咽癌放疗患者免疫功能的影响，随机分为两组，各18例，结果天黄组IgG、IgA水平下降，淋巴细胞百分数、ANAE阳性率、NK