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乳酸与乳酸性酸中毒lactic acidosis，LA,乳酸来源,乳酸是糖酵解的中间产物，主要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生，当组织灌注减少组织缺氧时，糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，在辅酶的参与下，乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸。肝脏在维持乳酸稳态中起着关键的作用。乳酸合成的唯一途经是在细胞内由丙酮酸转化而来,乳酸脱氢酶催化，NADH是必需的反应辅助因子。丙酮酸+NADH+H+乳酸+NAD-。缺氧时，细胞内丙酮酸增多，NADH增多，乳酸增加。乳酸增高，并不单纯反映细胞缺氧，因给病人提高DO2，血浆乳酸盐并不下降。,乳酸来源,可能还有其它机制： (1)乳酸清除延迟, 如有肝、肾功能衰竭的病人； (2)丙酮酸脱氢酶异常; (3)氨基酸配比异常; (4)有氧代谢时乳酸盐合成过多,超过机体代谢能力； (5)小肠功能不良的患者, 因过量的碳水化合物转到结肠, 在结肠经异常菌丛作用产生D-乳酸, 一但吸收很难代谢掉并出现阴离子增高的代酸。机体清楚乳酸主要的脏器是肝脏、其次是肾脏。,病理生理,乳酸,氨基酸,丙酮酸 ,乙酰辅酶A,葡萄糖,糖酵解,LDH,NADH+H,CO2 +H2O,Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.,三羧酸循环,NAD+,糖异生,乳酸循环,乳酸的消除,1 、直接氧化分解为CO2和H2O2 、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元 3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成 4 、随尿液和汗液直接排出,乳酸盐的正常代谢,正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.41.4mmol/L 高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度大于2mmol/L。严重高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度4 mmol/L。乳酸水平大于4 mmol/L是休克的诊断指标。此时需采取积极应对措施。乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA)：是指血浆乳酸浓度5 mmol/L，同时伴有酸血症(动脉血pH18 mmol/LHCO3- 25mmol/ L时, 大多数患者不治身亡。,Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259.,预防,肝肾功能不全者忌用双胍类；糖尿病人有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚；伴有隐性冠心病者如发生心衰、肾循环障碍时亦可影响其排泄，且伴有缺氧。采用双胍类等药物前必须查明心肝肾功能二甲双胍发生本病的机会较苯乙双胍（降糖灵）明显为少。凡休克、缺O2、肝肾功能衰竭时如有酸中毒必须警惕本病的可能性而进行努力防治。,问
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