晕厥的诊断与治疗

晕厥的诊断与治疗,主要内容,晕厥的流行病学晕厥的诊断与分类晕厥的评估 晕厥的治疗,一、晕厥的流行病学,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 2002,流行病学分析,Framingham研究显示男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6 有将近50 的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。,晕厥病人的生活质量评价,晕厥年死亡率7.5%，其中心源性达33%。明显高于非晕厥人群。老年人跌倒的10% 与晕厥有关，严重致残率6%，心源性晕厥6个月死亡率 10%。,二、晕厥的诊断与分类,何谓晕厥？,晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。2009 ESC晕厥诊断及处理指南,晕厥是T-LOC分类中的一种,临床表现,意识丧失,非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 (精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气,晕厥的病理生理学机制,任何原因引起急性脑中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生 1. 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。 2. 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。 3. 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。 4. 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。,晕厥的病理生理学机制,2,晕厥的原因,体位性,心律失常,结构性心肺病变,VVSCSS情境性咳嗽排尿后,药源性ANS 衰竭原发性继发性,SSSAVBVTSVT,4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,神经介导,原因不明约占18%,脑血管疾病,ACS主缩HCM肺栓塞主动脉夹层,4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,TIA锁下窃血s颈椎病其他,56%,2%,20%,3%,1%,流行病学调查对晕厥原因的分析,迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 2009 ESC晕厥诊断及处理指南,晕厥的分类及病因：,1）血管迷走神经性晕厥（最常见） 典型 非典型2）颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）非典型性晕厥（诱因不明和/或症状不典型）,1、反射性晕厥(神经介导性晕厥),晕厥的分类及病因：,2、直立性晕厥,1）原发性自主神经异常性晕厥：如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病。2）继发性自主神经异常性晕厥：如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变。3）药物（和酒精）导致的体位性低血压4）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病,晕厥的分类及病因：,3、心源性晕厥,1）心律失常引起的晕厥心动过缓心动过速药物导致的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征）2）器质性病变引起的晕厥梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/心脏压塞肺栓塞/肺动脉高压,65 yearsn=684,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,心源性晕厥意义重大,心源性晕厥（心律失常性晕厥）：1）窦房结障碍2）房室阻滞3）获得性SVT/VT4）遗传性VT/VF5）起搏器、ICD障碍6）药物诱发,三、晕厥的评估,晕厥评估时医师的观点分歧,神经科医生,心脏科医生,晕厥诊断评估流程图,初步评估包括：仔细询问病史体格检查（包括直立位血压测量）标准ECG。,初步评估的重要性：,1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。 II度II型或III度房室阻滞。 交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏,基于初步评估的诊断,初步评估后进一步倾向性检查,心脏评估检查：超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查。神经介导性晕厥的检查：主动站立检查、倾斜试验和颈动脉窦按摩。,植入式心电记录仪 (ILR),症状-心律相关性,心脏电生理检查,颈动脉窦按摩（CSM）,先右后左按摩而不是阻断单侧按摩5-10秒立位或卧位,出现3秒长间隙或 50mmHg收缩压下降或症状可诊断，普鲁卡因封闭颈动脉窦后发作减轻。,迷走型：有反射性窦性心动过缓，或有房室传导阻滞减压型：主要表现为血压显著下降中枢型：主要表现为晕厥，而血压和心率表现不明显,禁忌：颈A杂音, 已知颈A疾病，脑梗死史，3M以内MI,主动性站立检查,2009ESC 晕厥诊断及处理指南,倾斜试验,心脏抑制型：BP下降伴HR下降，HR10秒，不伴窦性停搏为 IIA型，伴窦性停搏3s为IIB型血管抑制型：BP下降为主，心率下降小于峰值的10%混合型：BP下降伴HR下降，HR=40Bpm或40Bpm但持续时间10秒可伴有小于3s的窦性停搏阳性率50，特异性90 ，药物可提高诊断率,神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫,脑电图,目前临床常用的检查：有用？无用？,ECG血生化胸部X线Holter/Ecg 检测CT/MRI 扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt 检查腹部检查EP 研究冠造运动试验,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC 指南认为有用,ESC指南认为无用,晕厥的评估：危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 (50岁), 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,四、晕厥的治疗,经常发生严重晕厥的人常常会猝死！ - Hippocrates, 1000 BC,一旦明确诊断晕厥，即刻需要治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡,心内,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量,ESC推荐的晕厥的治疗流程,反射性晕厥的治疗,反射性晕厥的治疗,PCMS双腿肌肉等长收缩PC2Ms（双腿交叉），或双上肢肌肉等长收缩PCMs（双手紧握和上肢紧绷）倾斜训练药物治疗受体激动血管收缩剂（依替福林和米多君），但疗效不一致,OH和直立性不耐受综合征的治疗,教育和生活方式的改变：睡眠时床头抬高10，预防夜间多尿腹带、弹力袜PCMs消除药物作用扩张细胞外容量对无高血压患者，应指导摄入足够的盐和水（每天2-3L液体和10g氯化钠）药物：氟氢可的松、米多君,心源性晕厥的治疗,心律失常性晕厥的治疗起搏治疗导管消融植入ICD药物治疗继发于器质性心血管疾病的晕厥的治疗治疗基础疾病,心律失常性晕厥的治疗,不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征,晕厥诊治中的特殊问题,老年人晕厥应反复进行OH评价,最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。对既往没有晕厥史者,颈动脉窦按摩检查也是特别重要的。评估时，倾斜试验耐受性和安全性均很好。其阳性率与年轻人相仿,特别是在硝酸甘油激发后。如果怀疑血压不稳定(如服药后或者餐后) , 24 h动态