一例肠瘘患者的护理查房

一例结肠癌患者的护理查房,患者信息,现病史,右输尿管肿瘤术后两年膀胱癌结肠造瘘术后一月肠瘘,既往史,两年前行右侧输尿管及同侧肾脏切除术2012年2月膀胱部分切除术2013-07-22在全麻下下行1. 根治性膀胱全切除术2. 左侧输尿管皮肤造口术术后出现肠瘘2013-08-01在全麻下行结肠单口造瘘术本次因“肠瘘”入院进一步诊治,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史否认食物药物过敏史否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史否认其他手术史及重大外伤史否认输血史预防接种史不详,个人史,生于原籍、长于原籍，否认日本血吸虫疫水接触史否认放射性核废料，有害工业粉尘等物质接触史否认烟酒等不良嗜好。已婚，配偶及子女体健,家族史,否认家族性遗传病、传染病史,用药情况及用药史,青霉素皮试阳性，头孢过敏,体格检查,T 36.5 ；P 74 次/分；R 18 次/分 ；Bp 130 / 80 mmHg 神志清，精神可，查体合作无特殊,专科检查,腹平坦，上腹部结肠造瘘口在位畅，左下腹输尿管造口在位畅，下腹部正中见一长12cm手术瘢痕，中部一直径1.5cm瘘口，有少量黄绿色液体渗出未见腹壁浅静脉怒张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，无肌卫，未及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝脾区叩击痛（）移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，无亢进,诊断,1、右输尿管肿瘤术后；膀胱肿瘤术后；左输尿管皮肤造口术后； 结肠造瘘术后2、肠瘘（距回盲瓣40cm）,护理问题,2013-08-09护理问题1： 皮肤完整性受损的危险： 与瘘口分泌物刺激皮肤有关 护理目标： 患者一周内皮肤受损程度减轻,护理措施： 1、收集好大小便，避免浸渍 2、做好尿路造口和肠造口及周围皮肤的护理 3、使用皮肤保护粉和皮肤保护膜保护瘘口周围皮肤 4、做好患者心理护理,护理评价： 2013-08-16 造口周围皮肤完整，受损程度减轻,2013-08-09护理问题2： 疼痛： 与瘘口分泌物持续刺激皮肤有关 护理目标： 患者一天后疼痛评分在2分以内,护理措施： 1、使用疼痛表情图评估患者疼痛程度：疼痛评分4分。 2、做好皮肤护理（皮肤保护膜、保护粉） 3、及时更换渗湿的伤口敷料，保持伤口干燥 4、分散患者注意力 5、鼓励病人表达自己的想法，尽可能满足病人的需要,护理评价： 2013-08-10患者疼痛评分2分,2013-08-09护理问题3： 焦虑: 与担心预后有关 护理目标： 患者入院后3天焦虑程度减轻,护理措施： 1、填写焦虑量表评估患者焦虑程度为中度 2、向病人讲解成功案例，帮助其建立信心 3、医护人员和家属共同鼓励病人，增加疾病恢复的信心,护理评价： 2013-08-12患者焦虑减轻，焦虑程度为轻度，能积极主动配合治疗,2013-08-09护理问题4：营养缺乏:低于机体需要量 与肠瘘后禁食有关护理目标： 住院期间营养满足机体需要,护理措施： 1、置入PICC，给予肠外营养液支持治疗 2、饮食指导，病情好转后，改禁食为流质 3、口服瑞素1500ml/天，补充营养,护理评价：2012-8-22营养失调改善体重70kg-71kg白蛋白29.4g/L-36.9g/L总蛋白60.8g/L-75.5g/L,2013-08-10护理问题5： 引流效能降低可能： 与负压吸引时粪液残渣堵塞吸引管导致引流管不畅有关 护理目标： 负压引流期间保持引流管吸引通畅，保持周围皮肤干燥,护理措施： 1、告知患者负压引流的作用，注意事项，嘱其吸引期间不得下床 2、妥善固定 3、及时倾倒 4、密切观察，保持有效的负压吸引,定时查看负压表 ,使中心负压值维持在 70-120mmHg 0.009MPa-0.016MPa(1mmHg = 0.133kPa ) 之间。根据刨面大小调整负压值,如创面面积较大,负压值设置应偏高些 ,一般最大负压为 170mmHg 0.023MPa马虹,孙强,田卓民.负压封闭引流技术在42例难治性压疮患者中的应用【J】.中华护理杂志 ,2010，45 (8):696-697.,护理评价： 负压引流期间保持负压吸引通畅,2013-08-10护理问题6： 潜在并发症：腹腔感染 护理目标： 住院期间护理人员能够及时发现患者出现并发症并报告医生,护理措施： 1、加强病情观察：生命体征，引流等 2、加强腹部伤口和引流管的护理 3、及时查看各项辅助检结果（血常规、生化） 4、按需换药，倾听病人主诉,护理评价： 患者暂未出现新的并发症,患者现况引流液收集良好，皮肤完整,知识小链接,简易密闭式低负压吸引的制作方法,评估伤口、换药物品准备,碘