一压疮风险评估与上报

,压 疮 管 理- 评 估,内容提要：,压疮危险因素的评估,压疮伤口的评估,压疮评估流程,压疮发生率的认识,英国：10.2% 荷兰：525%中国：国内专家王素兰等对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，60岁以下发生率为0.51%，60岁以上的发生率在15.5%。,评估压疮危险因素，可筛选出压疮的高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生,一 压疮风险评估,压疮危机评估量表：Norton :诺顿评估表（适合老年病人）Braden : Braden评估表（适用于综合医院）Waterlow : 评估表（适用于监护病房）Anderson :安德森评估表Cubbin :卡宾评估表Jackson : 杰克逊评估表,Norton压疮评分表经护理临床研究，证实其使用的价值，并积极推广。应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。,一 压疮风险评估,危机评估工具：,一 压疮风险评估,压疮发生,感觉,移动,活动,力作用,潮湿,营养,危险因素,一 压疮风险评估-Norton,一 压疮风险评估-Braden,感觉：机体对压力引起不适应感的最大反应能力,1、完全受限：对疼痛刺激没有反应2、极度受限：只对疼痛刺激有反应，通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍,一 压疮风险评估,1分,2分,3、轻度受限：能对答，但不是所有时间都能用语言清楚表达不适感，或肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍4、没有改变：对答切题，机体对疼痛或不适的感觉没有缺失,一 压疮风险评估,4分,3分,潮湿：皮肤潮湿的程度,1分 一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的2分析潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换1次潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,一 压疮风险评估,3分 偶尔处于潮湿状态：每天换1次床单（3分）4分 很少处于潮湿状态：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可（4分）,一 压疮风险评估,活动方式：躯体的活动能力,移动：躯体挪动1分 卧床：限制在床上2分 轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅,一 压疮风险评估,3分 偶尔行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路，多数的时间在轮椅或床上度过4分 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候每 2小时至少行走1次,一 压疮风险评估,活动能力：改变或者控制躯体位置的能力,1分 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动2分 重度受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，不能独立完成轻微的躯体位置的移动。,一 压疮风险评估,3分 轻度受限：能独立的、经常的轻微改变躯体和四肢的位置。4分 不受限：经常的独立完成大幅度的位置改变,一压疮风险评估,营养：平常食物的摄入模式,1分 重度营养不足：从来不能吃完1餐饭，摄入量很少（食物的1/3），很少摄入液体，没有摄入流质饮食或禁食,一 压疮风险评估,2分 营养不足：很少吃完1餐饭，通常能摄入所给食物的1/2，鼻饲等。,一 压疮风险评估,3分 营养摄入充足：可摄入食物供给量的一半以上，每天摄入份蛋白（肉类、乳制品等），或者管饲量满足营养所需,一 压疮风险评估,4分 营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃足够的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物,一 压疮风险评估,摩擦和剪切力,1分 存在问题：移动时需要中到大量外力的帮助，不可能做到自行抬空躯体而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要帮助摆放体位，有痉挛、挛缩、躁动,一 压疮风险评估,2分 潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、其他设施。,一 压疮风险评估,3分 没有明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势,一 压疮风险评估,二 伤 口 评 估,伤口处理的第一步完整的评估- 患者 伤口调整管理计划积累教学与科研数据,评估要点 类 型 感染 部位 疼痛 伤口大小 渗出液 皮层及组织 受损的程度 潜行、深洞 坑道 皮层及伤口 基底组织的颜色 边缘 周围,定 期 评 估,二 伤 口 评 估,伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽,二 伤 口 评 估,2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。,二 伤 口 评 估,3.伤口的范围：尺寸描摹记 长cm宽cm4.伤口潜行：袋状空穴（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3 cm潜行,二 伤 口 评 估,5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出为伤口的容量。,二 伤 口 评 估,伤口渗液1.量的评估干燥：伤口床未见渗液没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸液湿润：第一层敷料有少量浸液；伤口床光滑；周围皮肤完整湿润,二 伤 口 评 估,二伤口渗出液1.量的评估潮湿：第一层敷料有中到大量明显渗液，周围皮肤有浸渍可能饱和：第一层敷料湿润，已渗到外层敷料，溢出至衣服和其它地方,二 伤 口 评 估,2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤,二 伤 口 评 估,3.渗液气味 无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织,二 伤 口 评 估,伤口基底颜色的评估： 黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮,二 伤 口 评 估,2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛,二 伤 口 评 估,压疮危险评估流程,新入院/转入,责任护士进行评估,压疮危机评估,有,无,随时观察病情变化,19分, 19分,每日要进行评估,每周进行评估,备注：一经发现按照医院管 理要求填写各类记录 并上报,压疮上报流程,责任护士发现压疮,针对压疮情况采取相应的护理措施 ，完成各种记录,按照重点病人严格交接班制度，并上报护士长,严密观察，注意评估与评价,填报压疮记录上报护理部,分析、护理工作持续改进,压疮是临床最常见并发症