腰部筋伤-腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,（Lumbar disc herniation,LDH）,LDH,概述,病因,病机,分型,临床表现,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预后康复,症 状,体 征,影像学,中医,西医,腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。由于外力、劳损作用，腰椎间盘发生退变，纤维环破裂髓核突出，刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织，引起腰痛并伴有坐骨神经放射痛为特征的一种临床病变。,概念,历史沿革,1543年Vesalius率先描述椎间盘的形态,1864年Lasegue阐述脊柱畸形与坐骨神经有关，提出Lasegue征,1934年Mixter和Barr阐述了椎间盘突出症的实质,1952年方先之对其病因、检查、诊断、治疗、手术进行详细论述,发病情况,腰腿痛病人约占外科门诊病人的50，占骨科门诊病人的70左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20左右。,以3555岁最多见。,男性多于女性。约为4：1。,中医病因,夫腰痛有五：一曰阳气不足，少阴肾衰足以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。,丹溪心法,湿热,肾虚,瘀血,挫伤,痰积,后世医家,肾气亏虚,外邪侵袭,跌仆闪挫及劳损,太素,诸病源候论,“内里三脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋急”,现代医学病因,椎间盘退变,损伤和积累性劳损,腰骶椎先天性异常,诱发和促进椎间盘退变的因素,年 龄,性 别,身 高,家 族 史,种 族,妊娠哺育,吸 烟,负 重,持续震动,腹压增加,腰姿不正,突然负重,腰部外伤,诱因,LDH的病理变化,腰椎间盘退变的形态学变化,腰椎间盘突出的组织学变化,腰椎间盘突出症病理生理变化,突出前期,突出中期,突出后期,生理退变期,继发病理改变期,病理改变期,正常腰椎间盘,椎间盘退变,外伤、劳损,椎间盘退变的形态学改变,纤维环破裂髓核突出,椎间盘突出组织学改变,自然吸收,刺激压迫周围组织,临床症状,病理变化,症状消失,继续刺激、压迫,治疗,继发性改变,椎间隙狭窄,腰椎不稳,小关节退变,黄韧带退变、增厚,腰椎管狭窄,腰椎滑脱,各种诱因,腰椎间盘退变的形态学改变,纤维环,髓 核,软骨板,边缘型纤维环撕裂,环状裂隙,放射状裂隙,水分丢失；胶原纤维类型改变；蛋白多糖减少；髓核内功能细胞减少,变薄、钙化、脱水；软骨细胞坏死；椎间隙变窄；软骨下骨硬化；骨赘生成,腰椎间盘突出的组织学改变,椎间盘突出物周围形成肉芽组织,炎性细胞,成纤维细胞,新生血管,突出椎间盘组织中有脊索细胞残留,突出物被局部增生的血管组织包绕，局部充血、水肿,腰椎间盘突出症病理生理变化,炎症刺激,自身免疫,机械压迫,磷脂酶A2,一氧化氮,细胞因子,前列腺素,影响腰椎间盘突出后自然吸收的因素,后纵韧带是否完整,椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度,突出物的炎症程度,白细胞介素1（IL_1）,成纤维细胞生长因子（bFGF）,化学激动因子（Chemokine）,基质金属蛋白酶（MMP),LDH的分型,LDH,根据症状体征,典型LDH,非典型LDH,可复性LDH,不可复性LDH,根据突出椎间盘能否复位,解剖分型,旁侧型,外侧型,根肩型,根腋型,根前型,病理分型,膨隆型,突出型,脱出型,游离型,Schmorl结节及经骨突出型,边缘性膨隆,局限性膨隆,后外侧突出,中央型突出,后纵韧带下型,后纵韧带后型,国际腰椎研究会（ISSLS）及美国矫形外科学会（AAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：,退变型（degeneration）,膨出型（bulging）,3 突出型（protrusion）,后纵韧带下型（subligamentous extrusion）,后纵韧带后型（transligamentous extrusion）,游离型（degeneration）,临床表现,典型症状,特殊症状,一般体征,特殊体征,症状,体征,影像检查,实验室检查,LDH的典型症状,马尾综合征,肌肉瘫痪,肢体麻木发凉,间歇性跛行,下肢放射痛,腰 痛,LDH的特殊症状,以腿痛为主要表现,以足下垂为主要表现,以臀部痛为主要表现,下腹痛和大腿前内侧痛,外周圆锥综合征,患肢发凉小腿足部水肿,LDH的一般体征,感觉障碍,肌肉萎缩,压痛叩痛,功能障碍,特殊步态,腰部畸形,反射改变,LDH的特殊体征,直腿抬高试验阳性,屈颈试验阳性,闭气挺腹试验阳性,股神经牵拉试验阳性,健侧直腿抬高试验阳性,直腿抬高加强试验阳性,影像学检查,腰椎平片,腰椎正位片,腰椎侧位片,腰椎斜位片,腰椎 C T,核磁共振,特殊造影,腰椎正位片,多间隙高位突出,LDH的诊断,病史,诊断标准,影像检查,体征,症状,目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：,1. 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加剧。,2. 脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。,3. 脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。,4. 肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。,5. 影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄 后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据， 必要时MRI和椎管内造影。,14项中有两项以上异常，加5即可确诊。,LDH鉴别诊断,与外伤劳损性疾病鉴别,急性腰扭伤,慢性腰部劳损,棘上及棘间韧带劳损,小关节滑膜嵌顿症,第三腰椎横突综合征,与退行性性疾病鉴别,腰椎管狭窄症,腰椎骨质增生症,强直性脊柱炎,腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症,与骨病鉴别,腰椎结核,骨质疏松症,神经根或马尾肿瘤,与神经系统疾病鉴别,梨状肌综合征,臀上皮神经炎,与其它疾病鉴别,血栓闭塞性脉管炎,盆腔内脏疾患,LDH的治疗,保守疗法,手术疗法,准手术疗法,保守疗法适应症：,1. 初次发作，病程较短。,2. 病程虽长，但症状和体征较轻，休息后自行缓解者。,3. 椎间盘突出较小者。,4. 椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者。,5. 年龄较大不能耐受手术者。,6. 症状、体征与影像学检查不符者。,7. 不同意手术或由于其它疾病而不能手术者。,保守疗法,休息,手法,牵引,封闭疗法,药物治疗,针灸疗法,固定疗法,物理疗法,练功疗法,休息、固定,机制,1. 卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力。,2. 制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压。,3. 利于髓核回纳和增加椎间盘的营养，减轻对神经根的压迫。,4. 利于静脉回流，改善神经血供，去除水肿，消退炎症。,手法治疗,准备手法,治疗手法,结束手法,卧位揉摩,卧位按压,卧位滚法,牵引按压,俯卧扳腿,俯卧扳肩,推腰拉腿,滚摇伸腿,牵 抖 法,拍 法,手法治疗腰突症的机理：,1. 调节脊柱顺应性，缓解肌痉挛。,2. 改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫。,3. 矫正小关节错位及滑膜嵌顿。,4. 松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收。,5. 改善血液循环，促进损伤修复。,6. 镇痛及提高痛阈。,7. 促进突出椎间盘的自然吸收。,8. 可使部分突出髓核回纳。,9. 可能挤破高张力的突出髓核，变成低张力的髓核碎块，解除对神经根的压迫。,牵引疗法,手法牵引,骨盆牵引,机械牵引,悬吊牵引,三维牵引,脊柱牵引床,牵引的作用机理,1.缓解肌痉挛，解痉止痛；,2.解除腰后关节载荷，舒展皱褶的关节囊和滑膜，解除神 经根压迫；,3.减轻椎间盘压力，促使突出髓核不同程度回纳；,4.增宽变窄的椎间隙，恢复脊柱平衡；,5.调节和改善微循环，促进炎症消退；,6.提高髓核的PH和免疫机制；,封闭疗法,压 痛 点 封 闭,硬 膜 外 封 闭,骶 管 内 封 闭,椎间小关节封闭,神 经 根 封 闭,封闭作用机制,1.对神经系统的保护作用；,2.消炎和镇痛作用；,3.分离神经粘连，产生松解作用。,注意事项,严格无菌操作，注意适应症和禁忌症。,药物疗法,中 药,中成药,西 药,内服药,外用药,辨证施治,风寒证,血瘀证,肾虚证,湿热证,腰痛宁胶囊、腰腿痛丸、茯桂止痛胶囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。,非 甾 体 抗 炎 药,糖 皮 质 激 素 药,神 经 营 养 药,脱 水 药,液体疗法,针灸疗法镇痛作用机理,1.疏通经络作用；,2.神经系统的镇痛作用；,3.中枢神经递质和体液因素作用；,物理疗法,作用,方法,消 炎 作 用,镇 痛 作 用,松解粘连，软化瘢痕,兴奋神经、肌肉作用,药物离子导入法,低 频 电 疗 法,中 频 电 疗 法,高 频 电 疗 法,练功疗法,LDH准手术治疗,髓核化学溶解疗法,经皮椎间盘切除术,经皮自动椎间盘切除术,激光经皮椎间盘减压术,内镜纤维椎间盘切除术,椎间盘镜下髓核切除术,椎间盘镜下髓核摘除,LDH手术治疗,经前路腰椎