痹证研究生教材

南京中医药大学,南京中医药大学 汪 悦 教授,研究生教材痹证,正 名,痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 素问痹论曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。这里的“痹”则是指病名即风湿病证。景岳全书风痹曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而为病也”。这里的“痹”则是指病机气血痹阻。宋王祝全生指迷方指出：“若始觉肌肉不仁，久而变生他证，病名曰痹”。这里痹是指疼痛或麻木的症状。 本病的临床表现多与西医学的风湿病（结缔组织病、胶原性疾病）相关，主要见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等，也可见于SLE、硬皮病、白塞氏病、干燥综合征等。,病名本义,痹的病名，最早见于内经，并根据病邪的偏胜分为行痹、痛痹、著痹，根据病邪所伤部位又有皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹和心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。汉张仲景在金匮要略痉湿暍病脉证并治篇中论述了湿痹的证候，另立“历节病”。隋巢元方所著诸病源候论把痹证分为“风湿痹”、“风痹”、“风不仁”、“风冷”、“风四肢拘挛不得屈伸”等证候。唐王焘外台秘要立白虎病之名。宋代圣惠方圣济总录等书在风寒湿痹之外，另立热痹一门。金元时代李东垣、朱丹溪则弃“痹证”、“历节病”、“白虎病”之名，而另立“痛风”一名。明清医家有鉴于病名越来越纷繁，所以多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风的病名。,正 名,病名沿革,对于痹证的病因，内经认为以风、寒、湿邪为主。金匮要略中风历节病脉证并治篇提出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”从病位上，认为在肝肾；病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿浸淫筋骨关节所致。金张子和儒门事亲提出“痹证以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”的观点。金李东垣兰室秘藏则认为“痛风”的病因主要是血虚。朱丹溪则认为有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异。,析 理,历代论述,明张景岳景岳全书提出痹证确是“寒证多而热证少”。清代温热学家于此颇多非议，吴鞠通温病条辨篇更大声疾呼：痹证“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”。清喻嘉言医门法律指出小儿鹤膝风，“非必为风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝而不解。”清程钟龄医学心悟则谓病由“三阴本亏，恶邪袭于经络”所致。清叶天土临证指南医案对于热痹的病机有精辟的论述：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热；外来之邪，著于经络，内受之郡，著于腑络。”这就明确地指出湿热痹与风寒湿痹病因各异。清顾松园医镜则认为热痹不仅可由感受湿热之邪而引起，就是风寒湿痹，“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，亦为热痹。”,析 理,近几十年对痹证病因病机的研究的不断深入，认识也有所发展，提出了一些新观点，在病因上强调饮食、劳累、病后等内伤病因，禀赋不足先天因素，内伤五气的致病作用；病机上有痰瘀致痹论、瘀热阻络论等新学说，并对不同类型痹证的病因病机提出一些新的观点。,新说探讨,析 理,人体疾病的发生和发展是正邪之间消长进退的结果。致病的原因虽由于“邪”，但发病与转归关键则又在于“正”。即所谓“正气存内，邪不可干”。“邪之所凑，其气必虚”。,大多与禀赋薄弱，体质不强密切相关。或因父母体弱多病、年老体衰，或胎中失养，孕育不足，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致禀赋薄弱，肾精亏虚，或致外邪易侵，或因经络失养致痹。,恣食甘肥厚腻或海腥发物，或饮食不节，饮食偏嗜或过量饮酒，损伤脾胃，脾失健运，湿热痰浊内生，痹阻经脉气血而成痹证。,痹证的发生还与情志因素、劳累过度、病后产后等内伤因素相关。,析 理,外邪作用于人体后发病，在病情迁延不愈、反复消长的过程中，外入之邪未必始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础。,历代医家多认为痹证外邪致病是因为风寒湿热四气，但有学者认为其中湿邪致痹最为多见。,王清任医林改错提出痹为瘀血致病说，创立身痛逐瘀汤；叶天士对于痹久不愈者，有“久痛入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物搜剔宣通经络。,析 理,论 治,治疗思路研究,论 治,寒证用温药，热证用凉药为常用之法。但在临床上治疗痹证时常见寒热错杂之证，这是由于感受风寒日久，寒从热化或邪郁化热，但寒邪尚未完全祛除；或病邪偏寒，机体阳气偏盛；或病邪偏热，而机体阴气偏盛，均易产生寒热错杂证。寒热错杂证一般病程缠绵，寒热并存，虚实并见，错综复杂，既有阴寒之见症，又有湿热之变相，其证见畏寒喜暖，关节疼痛肿胀或变形，局部触之发热，但自觉发热；或触之不热，但自觉发热；有时上肢不温，下肢发热；或上肢发冷，上肢灼热；舌红苔黄，或黄白相兼，脉弦数或细数。故治疗时要清热温阳并用，清热不伤阳，温阳不助热，临床治疗时难度较大。此时则应寒温并用，常用方有桂枝芍药知母汤、越婢汤、小续命汤等。,论 治,治疗痹证时为了更好的祛除风邪，祛风方药常与养血、活血方药同用。养血祛风常用当归、熟地、川芎、鸡血藤、威灵仙、防风等；祛风活血常用川芎、桃仁、红花等，尤以称之为“血中气药”的川芎为佳，因其既能祛风，又能活血。,川芎,论 治,指用凉血与散风方药相配合，治疗邪热入营血所致的病证，如系统性红斑狼疮、重症类风湿性关节炎等常。代表方如银翘散合清营汤、消风散等，药如丹皮、生地、大青叶、玄参、紫草等。,丹 皮,生 地,论 治,痹证多夹湿，治疗应重视除湿通络，用药不宜重浊，宜选轻清淡渗之品，使经气宣通，湿邪得除。临床多以萆薢、薏苡仁、防己、茯苓等为首选，还可佐以祛风之品，以风能胜湿，如防风、羌活、独活、桂枝等。,羌 活,独 活,论 治,痹证日久，邪气久羁，循经入骨，久之则血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅。正如前人所谓“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功”。活血行瘀常用炮山甲、地鳖虫，而穿山甲“其走窜之性无微不至”，尤善疗痹；搜风剔络，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿痛又胜一筹；祛风除湿，用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒；此外，僵蚕之祛风痰，地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，蚂蚁之温补强壮等，亦为临床所常用。由于虫类药性多燥，在临床应用时应配以生地黄、石斛等养血滋阴之品，以制其偏性而增强疗效。在用法上，除煎服外，还可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。但要注意，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服。,论 治,指用具有燥湿化痰通络的方药治疗风湿病日久不愈，痰浊凝结，阻滞经络关节者。代表方有温胆汤、导痰汤等。常用药物如白芥子、胆南星、关夏、僵蚕、茯苓、陈皮、地龙、枳实等。对于痰阻经络，皮下结块者，可用化痰软坚法，药用牡蛎、僵蚕、血竭、象贝、昆布、海藻等。痰湿停聚关节致关节肿胀难消消者，可用逐水化痰法，药如商陆、白芥子、防己、茯苓、椒目、葶苈子等。,白芥子,论 治,指用具有通经活络作用的方药，作为除针对病因辨证论治外的一种治疗方法，不论哪一种风湿病均应辅以本法。枝藤类药物大多有通络引经，增强药效的作用。如丝瓜络、桑枝、松节、清风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、石楠藤、鸡血藤、天仙藤等。但在选择枝藤类药时也应结合药性辨证选用则疗效更佳。如祛风通络用清风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚和血通络用石楠藤、鸡血藤、天仙藤；祛湿消肿用松节、天仙藤。,清风藤,论 治,明李中梓医宗必读痹则云：“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风散寒，亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂。盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”李氏在采用祛风、除湿、散寒的常规治法外，提倡行痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之法。千金方之独活寄生汤是扶正祛邪法的代表方。,论 治,临床治疗研究,（一）痹证治疗必须坚持以辨证为基础,王明义将本病分为四型，湿热痹型用蠲痹汤加减，热痹型用桂枝芍药知母汤加减，顽痹型用桃红饮加减，虚痹型用独活寄生汤加减。黎明将本病分为早、中、晚三期治疗，早期多属热痹、湿热痹范畴，治疗以清热解毒、祛湿通络、活血止痛。药用白花蛇舌草、银花藤、赤芍、生地、桑枝、青风藤、防己、牛膝、茯苓、木瓜等；中期多属寒痹、肾痹、瘀血痹范畴，药用制附子、青风藤、杜仲、牛膝、归尾、红花、石楠藤、川断、灵仙等；晚期多属虚痹、顽痹范畴，药用蜈蚣、全蝎、地龙、黄芪、当归、首乌藤、枸杞子、丹参、红花等。,论 治,痹证初期或急性发作阶段则以多邪实为主，患者肢体关节疼痛肿胀较为剧烈，而疼痛肿胀乃邪气痹阻所致，所谓“诸痛为实”也，“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”因此，治疗重点在于祛邪通络，邪气一去，络脉舒通，则痹痛自除。,论 治,风邪偏盛，疼痛游走不定者，用防风、白芷、寻骨风；湿邪偏盛，肢体漫肿者，用防己、晚蚕砂、萆薢；寒邪偏盛，冷痛恶寒者，用制川草乌、熟附片、麻黄、桂枝、细辛。痹证日久，正气耗伤日渐明显，此时治疗当以攻补兼施，绝不可一味祛邪，或单投扶正之品。阳气偏虚者常用黄芪、党参、鹿角片、仙灵脾、肉桂等。阴血不足者，多配入生熟地、当归等，地黄可重用，一般1590克。久用皮质激素者，多呈阴虚阳亢之象，如面赤、烦热、口干、形瘦等，治疗时可加用鳖甲、龟版等滋阴潜阳之品。,论 治,素体阴亏血热或病久伤阴血之痹证，常用养阴清热与祛风除湿并用之法，养阴清热药常用当归、白芍、生地、熟地等。关节变形僵直一类痹证，在应用活血通络，或虫类透骨搜风等药之同时，也常配伍补肝肾养血之品。痹证恢复期，痹的症状已基本消失，应以调理气血之法善后，意亦在正邪兼顾。,论 治,（二）辨证结合辨病，提高治疗效果,辨证与辨病结合，研究疾病和证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰。如治类风湿性关节炎常用青风藤、穿山龙、徐长卿、雷公藤等。前三味祛风除湿、蠲痹止痛力较强，副作用较小。雷公藤蠲痹止痛，疗效显著，但易产生副作用，使用时必须谨慎。对于骨关节炎骨质增生、骨刺形成，可选用威灵仙、皂角刺等。对于痛风，因其主要是由于高尿酸引起，因此在治疗时可重用化湿利水之品，如车前子、泽泻、玉米须、防己、茯苓、猪苓、滑石、金钱草等，以促进尿酸的排泄。对于风湿性关节炎，可用寒水石、虎杖等，来降低血沉、抗“O”、粘蛋白等指标。,论 治,对于本病不少医家从辨病的角度，自拟验方治疗也取得了较好的疗效。如范积平等用龙藤通痹汤治疗本病68例，药用桑枝、独活、穿山甲、秦艽、丝瓜络、防风、海风藤、豨莶草、防己、川芎、鸡血藤、甘草、威灵仙等，临床治愈8例，显效27例，有效20例，无效13例，总有效率为80.9%。张瑜用虎蛇千灵汤，药用乌梢蛇、千年健、威灵仙、蚕砂、薏苡仁、海风藤、豨莶草、苍术、甘草等，治疗本病119例，治愈112例，好转6例，无效1例。薛长连等用清热利湿关节汤治疗本病56例，药用川乌、桂枝、生石膏、忍冬藤、防己、茯苓、白术、泽泻、青风藤、海桐皮、秦艽、甘草、赤芍等，近期控制33例，显效23例，有效10例，无效4例，总有效率为94.3%。徐荣谦用蠲痹汤治疗幼年型类风湿关节炎26例，药用炙麻黄、白芥子、鹿角霜、穿山甲、附子、淫羊藿、金毛狗脊、川续断、桑寄生、当归、川牛膝、黄芩、黄连等，总有效率96.15%。,论 治,孙艳春等用三龙三虫汤治疗本病75例，治宜祛风胜湿、温阳通脉，药用地龙、乌梢蛇、穿山甲、地鳖虫、全蝎、蜈蚣、桂枝、制附子等，治愈10例，显效33例，有效27例，无效5例，总有效率为93.3%。李学增自拟三土汤，药用土茯苓、土贝母、土三七、银花、蒲公英、薏仁、赤芍、川芎、王不留行、生地、补骨脂、全蝎、蜈蚣等，治疗本病52例，近期控制6例，显效23例，有效18例，无效5例，总有效率90.04%。李保朝等用麝香、海马、白芥子、全蝎、穿山甲、白花蛇、制马钱子等制成麝马类风湿丸，治疗本病300例，总有效率为98.67%。张立亭等用单味中药山苍子根治疗本病44例，总有效率为90.47%。钱国忠用雷公藤、生川乌、生草乌、杜仲、红花、川牛膝、当归、桂枝、木瓜、羌活等制成雷公藤合剂，治疗150例，显效43例，有效98例，无效9例。,论 治,（三）特殊痹证的治疗,燥痹的治疗燥痹与西医学干燥综合症相类似，病机以阴液不足为本，燥热、气滞、瘀血为标，病机关键为阴虚络滞。干燥综合症的辨证论治诸多学者从不同的角度做了探讨。,论 治,董振华根据本病病因病机及病变的特殊性，分为阴虚津亏、气虚失运、瘀血内阻、阴虚挟湿四型。王建英等分燥邪犯肺、肺肾阴虚、肝肾阴虚、肺胃阴虚、阴虚内热五型。王鹏宇等将本病分为内、外燥。内燥分包括两型：津液气化、敷布失常，精血亏损、失与滋荣；外燥包括两型：外感燥邪、兼夹风热，风寒湿痹、化燥伤阴。胡兆平根据局部涎腺表现，结合中医辨证，分为肿大型（湿热型）、感染型（风热型）、类肿瘤型（气阴两虚型）、萎缩型（阴虚血热型）。,论 治,吕慧青等以健脾益气生津法（内、外治法）治疗27例患者，总有效率88.19%。内治法基本方为太子参、白术、茯苓、山药、白扁豆、石斛、黄精、玉竹、天花粉、甘草等，随证加减；外治法药用白花蛇舌草、谷精草、金银花、石斛、玄参，煮沸蒸熏眼及口腔。张淑英运用清热除湿法治疗18例患者，基本方为藿香、佩兰、苏梗、生薏苡、白豆蔻、杏仁、清半夏、陈皮、川厚朴、砂仁、连翘、滑石、生姜，总有效率88.9%。陈一峰等采用清燥救肺汤和大黄蜇虫丸治疗患者26例，总有效率88.5%,亦明显高于对照组58.3%。王慧等运用润燥合剂治疗30例患者，药物组成：生黄芪、当归、花粉、石斛、麦冬、王不留行、炮山甲、漏芦、三棱、莪术等，取药2040剂，病情控制后，改为丸剂长服。结果治疗组治愈20例，好转9例，无效1例；对照组好转4例，无效6例。廖承建以麦冬清肺饮加减治疗32例患者，方药组成：麦冬、沙参、玄参、生地黄、黄芪、太子参、葛根、乌梅、五味子、当归、知母等，结果治疗组治愈21例，好转9例，无效2例；对照组好转3例，无效8例。,论 治,肌痹的治疗在中医古医籍中没有硬皮病这一名称，但根据硬皮病皮肤增厚变硬，手指肿胀僵直，肢体关节疼痛等表现，应隶属于中医“痹证”范畴，尤其与“皮痹”更为接近。徐宜厚根据硬皮病浮肿期、硬化期、萎缩期的临床特征，将其病位分别归纳于肺、脾、肾之脏论治，分为卫弱肺虚、寒凝肌肤证，脾肾阳虚证、寒湿痹阻证， 元气虚怯证、血阻经络证；顾伯华以温经散寒、调和营卫、祛风通络为原则，拟方用净麻黄、熟地、鹿角片、制川乌、羌独活、威灵仙、炙黄芪、丹参、赤芍、当归、桂枝、乌梢蛇。,论 治,王德馨采用活血化瘀、调和营卫、补益气血、温补肾阳法，以党参、黄芪、桂枝、熟地、赤芍、红花、首乌、鸡血藤、丹参、陈皮、香附、鹿角胶、甘草为基本方，治疗100例系统性硬皮病疗效满意。苏立德以温阳通络、活血化瘀、调和营卫、扶正祛邪为治则，基本方为黄芪、党参、当归、丹参、赤芍、川芎、红花、桂枝、鸡血藤、肉桂、仙灵脾、腹蛇、祁蛇、甘草，治疗180例，总有效率为80.6%。贝润浦以养阴补血与温经破瘀为主法，拟基本方为生熟地、玄参、天花粉、赤白芍、首乌、鸡血藤、当归、丹皮、丹参、苏木、炙桂枝、片姜黄、鳖甲、功劳叶、制川草乌、益母草。,论 治,朱仁康拟软皮丸，取川芎、炮姜、桂枝、丹参、桃仁、当归各等分，研末，炼为丸。每丸重9g，日服2次，每次l丸。苑勰以当归、川芎、红花、葛根等药制成片剂，每片含生药1g，日服3次，每次48片。苏立德用积雪草提取物积雪甙（每片l0mg），每次24片，每日口服34次，治疗硬皮病100例，总有效率达85.5%。李莹等用复方丹参注射液818m1加5%葡萄糖液500m1静脉滴注，每日1次，1520天为1个疗程，治疗25例，总有效率94%。谢晶辉用灵芝菌体制成注射液，每日12支，肌肉注射，连用14月为1疗程，治疗本病13例，有效率83 .3%。,论 治,脊痹的治疗脊痹与西医学强直性脊柱炎相类似，其病因病机较为复杂，从中医病因学来看，本病的内因为先天禀赋不足，后天失养，致肾督亏虚，精血不足，筋脉失濡。正气亏虚、精血不足是本病的内在因素。正虚可致血虚生风、阳虚生寒、脾虚生湿。正如内经所云：“风寒湿三气杂至合而痹也”，风寒湿相互夹杂合而为邪，侵犯人体肌腠、经脉、筋骨、关节而发为痹证，其病位在脊柱、腰尻。,AS伴发急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,竹节风,论 治,陈纪藩在用通痹灵治疗强直性脊柱炎的同时，结合辨证论治，将AS分为湿热毒瘀型，方用四妙丸加味；寒热错杂型，方用桂枝芍药知母汤加减；肝肾气血亏虚型，方用独活寄生汤加减。取得显著疗效。焦树德将强直性脊柱炎分为肾虚督寒证，方用补肾强督治尪汤；邪郁化热证，方用补肾强督清化汤；痹阻肢节证，方用补肾强督利节汤；邪及肝肺证，方用补肾强督调肝汤。治疗AS46例，显著好转26例，好转16例，无效4例，总有效率91.30。,论 治,王明喜等用强脊汤（独活、桑寄生、当归、川芎、桂枝、青风藤、络石藤、千年健、黄芪、全蝎、地龙、元胡、葛根、白芍、狗脊、补骨脂、续断、甘草）治疗强直性脊柱炎55例，结果显著好转18例，好转34例，无效3例，总有效率94.55。蔡建成等用温阳通痹方（附子、鹿角片、雷公藤、生川乌、草乌、仙茅、仙灵脾、黄芪、马钱子、水蛭、三七粉、蜈蚣、全蝎、赤白芍）治疗强直性脊柱炎40例，治愈8例，显效15例，有效16例，无效1例，总有效率97.5。,论 治,痛风的治疗痛风的病机主要是先天不足，正气亏虚，经脉失养；或湿浊排泄缓少，流滞经脉；或脾运失司，痰浊凝滞关节；或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅。均致关节、筋骨、肌肉疼痛、肿胀、红热、麻木、重着，屈伸不利而形成本病。关于本病的辨证分型有多种方法。,论 治,按痹证分型，如梁氏分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、气血亏虚四型；荣氏在上述4型之外，尚有湿热痹证和寒湿痹证。,按阶段分型，如从氏根据本病的不同病变阶段分急性期、恢复期论治，急性发作期治以清热利湿,滋补肝肾,标本兼治；恢复期治以滋补肝肾为主。,论 治,本病急性发作阶段治疗应加强清热解毒、通络止痛，可用虎杖、白花蛇舌草、山慈菇等。本病主要是由于高尿酸引起，因此在治疗时可重用化湿利水之品，如车前子、泽泻、玉米须、防己、茯苓、猪苓、滑石、金钱草等，以促进尿酸的排泄。,慢性痛风性关节炎患者常常有较明显的关节僵硬、畸形，是由于湿热阻络，气血津液运行不畅，津凝为痰，血滞为瘀所致。治疗应加强化痰祛瘀，如制南星、白芥子、僵蚕、桃仁 、红花等。,论 治,(四)常用中成药,尪痹颗粒药物组成：白芍、地黄、独活、防风、附子、狗脊、骨碎补、桂枝、红花、伸筋草、熟地黄、威灵仙、续断、羊骨、淫羊藿、皂刺、知母。功能与主治：补益肝肾、祛风活血、通络止痛,主治久痹体虚，关节疼痛，局部肿大、僵硬畸形，屈伸不利及类风湿性关节炎见有上述证候者。备注：孕妇慎服。 正清风痛宁药物组成：清藤碱。功能与主治：祛风除湿、活血通络、消肿止痛。适用于风湿、类风湿性关节炎早期。备注：孕妇或哺乳期妇女、既往有药物过敏史者慎用。 风湿骨痛丸药物组成：川乌(制)、草乌(制)、红花、甘草、木瓜、乌梅肉、麻黄等.。功能与主治：抗炎镇痛，用于风湿关节炎及关节和神经部位的疼痛。,论 治,复方雪莲胶囊药物组成：雪莲、延胡索（醋制）、羌活、川乌（制）、独活、草乌（制）、木瓜、香加皮。功能与主治：温经散寒、祛风逐湿、舒筋活络。用于风寒湿邪，痹阻经络所致类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎和各类退行性骨关节病。备注：孕妇忌服。 帕夫林药物组成：白芍总甙。功能与主治：养血敛阴、柔肝止痛。主治类风湿性关节炎、干燥综合症等。备注：副作用可见轻度的消化道症状，停药后可消除。 雷公藤多甙片药物组成：雷公藤多甙。功能与主治：清热解毒、祛风利湿、消肿止痛、活血化瘀。主治类风湿性关节炎。备注：副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。,论 治,益肾蠲痹丸药物组成：地黄、当归、淫羊藿、仙灵脾、骨碎补、全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、地鳖虫等。 功能与主治：温补肾阳，益气壮督，搜风剔邪，蠲痹通络。适用于类风湿、风湿性关节炎、骨关节病、腰颈椎骨质增生、肩周炎等。 备注：本丸是标本兼治之品，起效较慢，一般三十天为一疗程。对曾服用多种药物治疗的患者，在服用本丸疼痛减轻后才可逐渐递减原服用药物，不可骤停。,论 治,（五）外治法,1生姜250g（取汁），乳香（研末）15g，没药（研末）15g，麝香3g，真牛皮广胶60g。先将姜汁并广胶溶化，后下乳香、没药调匀，待少温，下麝香成膏。摊贴患处。用于风寒湿证。2乌头（生用不去皮）30g，木鳖子（去壳）30g，白芥子30g，鳖甲30g，杏仁（生用）40g。将上药研为粗末，加水3000ml，煎数沸去渣，乘热淋洗患处，冷后再加热，复淋洗。用于筋骨疼痛挛急者。3雄黄30g，斑蝥30g，麝香10g。先将雄黄、斑蝥研成细末，用蜂蜜适量拌成糊状，再加入麝香拌均匀，装瓶盖紧备用。找好患部穴位或痛点作记号。将胶布剪成3cm见方，正中放米粒大小药糊，对准穴位或痛点将胶布贴好。每次贴48个点，全身关节最多可贴20个点。贴后24小时有热感和刺痛感。812小时起水泡，不要碰破。贴后17天不可洗患处，防止感染。若水泡直径超过3cm，疼痛剧烈时，可挑破放液，涂龙胆紫即可。适用于局部肿痛明显者。,论 治,名家经验采撷,南京中医药大学教授，主任医师，博士生导师，原南京中医学院院长，江苏省名老中医，中华全国中医药学会理事，江苏省中医学会名誉会长。周仲瑛认为痹证的治疗不外祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀、补虚七端，但又当据证参合应用，概要论述于下：,论 治,1.寒热既应分治，也须相机合伍：风寒湿痹、风湿热痹两类证候，在急性期固然可出现表证，如寒证畏寒发热、无汗、肢节疼重，热证身热有汗不解，历节烦疼，但在慢性期则并无明显寒热表证可据，故切不可与一般外邪伤人皆具表证等同理解。2.顽痹化痰祛瘀，当重虫类搜剔：顽痹因三气与痰瘀互相搏结为患，内外合邪，愈益深伏骨骱，缠绵难已，临证如杂见风寒湿热症状者，当结合祛邪，与肝肾气血亏虚并存者，又当同时扶正补虚。,论 治,3.久痹治本顾标，益肾补气养血：久痹，寒伤阳气，热耗阴血，伤筋损骨，病及肝肾，正虚邪留，可见肝肾不足、气血亏虚之证，故当扶正祛邪，治本顾标，如受感触发，病情活动，又须标本兼顾。4.注意病位、病证特点及辨病用药：痹证病在肢体关节，而部位不一，故应注意病位所在选药。同时还应选用相应的藤类药通络引经，以增药效。其他如针对病机病证特点组合配药，亦有助于疗效的提高，如地黄、仙灵脾阴阳相济益肾而蠲痹，石楠藤、鹿衔草补虚而祛风湿；松节、天仙藤祛湿消肿；透骨草、威灵仙通利关节；漏芦、土茯苓清解湿毒等。,论 治,南通市中医院主任医师，南通市中医院首任院长，中国中医药研究促进会常务理事，南京中医药大学兼职教授，中国中医风湿病学会顾问。朱良春对于痹证的治疗， 最重要的一点，就是通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却；另一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久。通道益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥最佳的治疗作用，使治疗效果有了很大提高。,论 治,邪气之入侵及病情之发展，与肾督关系至为密切。经云：“阳者卫外而为固也。”肾为水火之脏，督统一身之阳，“卫出下焦”。卫阳空疏，屏障失调，致使病邪乘虚而入。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、肌腠，渐次深入经络、血脉、筋骨。另外，肝主筋，肾主骨。筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾督阳气的温煦。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限，顽痹成矣。,“益肾壮督”包含两个涵义，一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气。阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵。筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生。,论 治,朱良春临床经常使用虫药，治疗顽痹更是如此，痹证日久，邪气久羁，深经入骨，气血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。寒湿甚者，用乌蛇、蚕沙，并配以川乌、苍术；化热者，用地龙，并配以寒水石、葎草；夹痰者，用僵蚕，并配以胆星或白芥子；夹瘀者，用地鳖虫，并配以桃仁、红花；痛甚者，用全蝎或蜈蚣研末吞服，并配以元胡或乌头；关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫；病变在腰脊者，合用乌蛇、蜂房、地鳖虫。,蜣 螂 虫,僵 蚕,论 治,黑龙江中医药大学兼职教授、黑龙江中医研究院研究员、主任医师，全国著名老中医，中医内科博士生导师，广东省中医院客座教授，浙江省中医院顾问。1989年被英国剑桥国际传记中心载入世界知识分子名人录、世界男人名人录。,1990年被选入首批全国继承老中医学术经验专家之一。1991年首批国务院政府特殊津贴获得者，1994年被评为边远地区优秀科技工作者、国家人事部批准为终身教授。2003年获中华中医学会成就奖。2004年获中国医师奖。2006年获首届中医药传承特别贡献奖。,论 治,张琪诊治痹证主要有以下经验：1.发病多由正虚邪袭，治疗勿忘扶正祛邪：人体疾病的发生和发展是正邪之间消长进退的结果。致病的原因虽由于“邪”，但发病与转归关键则又在于“正”。因此可知痹证的发病多由正气虚弱，外邪侵袭所致。其中正气虚弱又是疾病发生的关键。正气虚弱是由多方面造成的，如先天禀赋不足、后天失养、饮食劳倦、七情太过、久病伤正等等。患病之后，由于正虚无力驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，阻于经络关节，内外相合而发痹证。因此临证中尤其勿忘扶正祛邪这一治疗原则。2.痹多挟湿，治疗重视除湿通络：历代医家多认为痹证是由于感受风寒湿热之邪所致，但经过多年临床观察，发现其中湿邪致痹最为多见。这是由湿邪性质所决定的，湿为阴邪，其性重浊粘滞，感邪难以速去，表现在临床上则见疾病缠绵难已。辨证要点在于肢体重着疼痛、麻木、难以转侧，皮下结节，肢节肿胀，苔腻脉濡等。因此，临证治疗此类痹证，应重视除湿通络，用药不宜重浊，宜选轻清淡渗之品，使经气宣通，湿邪得除。,论 治,3.热痹并非少见，临床酌用清热通络：痹证确以寒证多见，但临床观察，热痹亦较多见。尤其是有些病例虽以风寒湿痹表现为主，但也常伴有口干咽燥、便干、尿赤、烦热等表现。因此，清热通络法在痹证临床治疗中的作用也十分重要。4.痹久多夹瘀，用药必须活血通络：痹证日久大多挟有血瘀证，因痹证以疼痛为其主要表现，其病机乃气血闭阻不通，不通则痛。经脉气血长期不得通畅，往往形成血瘀，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使疼痛诸症加重，甚至骨节变形，活动受限，临床可见肢节疼痛如锥刺，舌质紫暗等，因此治疗必用活血通络之药，才能见功。,论 治,师从外祖父李讲义先生学习中医，17岁即开始进行临床诊疗，深入实践，刻苦钻研。18岁时，开设济生堂，独立行医，以树德为怀，医术受到称赞，医名渐振。1984年春，他奉调到中日友好医院工作，历任中日友好医院中医内科副主任、专家室副主任、教授、主任医师，曾荣获卫生部授予的“全国卫生文明先进工作者”称号。1990年享受政府特殊津贴，1992年被卫生部、人事部、国家中医药管理局确定为首批全国500名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。,论 治,焦树德认为尪痹的最大特点是关节、肢体变形。而且常有两手指、腕关节及足趾、踝关节出现对称性的胀痛，其疼痛常表现为夜间痛重。兼有病程较长，有的手足心或患处发热等特点，这是因为寒湿邪胜，久郁不解而出现的“标热”之象，此时舌苔也可见黄色，脉也可见数象。还有的脊柱弯曲变形，身体不能随意屈直，甚至形成内经所说“尻以代踵，脊以代头”之状而成废疾。此为风寒湿中寒邪胜而深侵入骨所致。肾主骨，肝主筋，肝肾同源，肝肾受邪，筋骨失养，故见关节变形。脉象多见沉弦、沉滑、沉细或弦滑、沉弦滑，尺脉常见沉细、弱等，证属肾虚寒盛。,论 治,尪痹虽然也是风寒湿三气杂至合而为痹，但又有肾虚寒邪深侵和久痹不已、复感三邪，内舍肾肝的特点。肾主骨而与肝同源，肾虚水不涵木，精血不足，筋骨失养，痹而不已可致“筋缩”、“挛节”，骨质疏松，关节肢体变形。脊柱属督脉与肾脉相联，故也可见弯曲、僵硬。肝为“罢极之本”，“肾为作强之官”，肝肾受邪，故见患者“几成废人”之状。治疗此证，必须抓住肾虚寒盛的特点，进行以补肾祛寒为主的治则设计。若有的出现标热症状时，要兼佐清热之品，将标热症状治愈后，仍治肾虚寒盛之证。由于肝肾同源，也要照顾养肝。在整个治疗过程中，还要照顾到保护脾胃，因为服药也要靠脾胃的吸收，运化。,论 治,治法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，佐以壮骨利节活血通络。以自拟的补肾祛寒治尪场随证加减。处方：补骨脂912g，川续断1215g，生熟地各1015g，骨碎补915g，淫羊藿912g，桂枝915g，制附片612g。赤白芍各912g，独活10g，威灵仙12g，知母912g，麻黄3g，松节15g，牛膝912g，防风6lOg，伸筋草30g，苍术610g，炙山甲69g。水煎服，每日1剂。上肢关节较重者，去牛膝，加片姜黄9g，羌活9g。瘀血明显者，加血竭O.7O.9g(分冲)，乳香、没药、皂刺各6g。,论 治,上肢关节较重者，去牛膝，加片姜黄9g，羌活9g。瘀血明显者，加血竭O.7O.9g(分冲)，乳香、没药、皂刺各6g。脊柱僵直变形者，可加金狗脊1530g，白僵蚕610g，羌活69g，鹿角胶9g。兼有低热或患病关节发热者，可减轻桂枝、附片用量，去淫羊藿、苍术，加黄柏1012g(黄酒浸3小时以上)，地骨皮1012g。此汤必须多服久服。并且应在服汤药数10剂或百余剂，病情约已减轻23时，须将此汤药5剂，共为细末。每次服3g，1日服23次，温黄酒或温开水送服。服完后，可再据证稍事加减，共为细末，继续服半年，重者也可服1年左右。虎骨现已禁用，在此可用透骨草15g，寻骨风15g，自然铜69g(先煎)，三药同用代替之。,论 治,南京中医药大学教授，江苏省中医院中医内科主任医师，全国名老中医药专家，江苏省名中医，享受国务院特殊津贴。为江苏省中医学会急症研究会副主任委员，风湿病专业委员会顾问等职。为全国老中医专家学术经验继承工作指导老师。曾任江苏省卫生厅科学技术委员会委员、药品审评委员会委员、江苏省中医院内科主任等职。国家首批500名中医师承工作指导教师。,论 治,汪履秋治疗痹证主要有以下特色和经验：1.疾病初起，治宜疏表开腠发汗：本病初起多为外邪袭表，病势尚浅，可用疏表开腠、解肌发汗的方法，因势利导，祛邪外出。一般根据病情的轻重选择发汗散邪药。轻者如羌活、防风、白芷之类。重者必投以麻黄、桂枝等辛温之品，用量一般在815g。对于表虚汗多者，用量不可过大，以免汗出过多，耗气伤阴。2.急性发作，重在祛邪通络止痛：本病初期或急性发作期多以邪实为主，因为此时肢体关节疼痛肿胀较为剧烈，而疼痛肿胀乃邪气痹阻经络、气血运行不畅所致，所谓“诸痛为实”也。治疗重点在于祛邪通络，邪气一去，络脉舒通，气血流畅，痹痛自除，所谓“通则不痛”也。此时切不可浪施补益，以免闭门留寇，邪恋不去，而致病情缠绵不愈。祛邪要根据病邪的特点针锋相对，大举进攻，直剿病邪，处方遣药要准、要狠，药物剂量相对宜大，病重得可一日二服。否则病重药轻，治难获效。即使兼有正虚之象也只能在祛邪的基础上稍佐扶正之品。邪气不去，则正气愈伤，而祛邪则利于正气的恢复。,论 治,3.痹病多寒，用药每投温散走窜：寒主收引凝滞，寒邪偏胜则疼痛剧烈。故痹痛多以寒邪为主因，寒与风湿相合而成风寒湿痹，或寒湿郁久化热，而致寒热夹杂，纯属热证者较为鲜见。治疗痹证必须以温药为主，即便是风湿热痹也要在清热的同时配以温散之品，不可一味寒凉清热，以免湿遏不化。此外，温药也有利于经络的疏通。此外，临床上还常用枝藤、虫蚁等祛风通络药，这类药物亦多为性温之品，对病久邪气沉伏筋骨之间者用之多有良效。4.热痹顽疾，重施苦寒请热解毒：清热之法亦不可忽视，特别是在病变急性活动期表现为肢体关节红肿疼痛，局部扪之灼热，身热烦渴者，清热之法更属必不可少。在临床上常用白虎桂枝汤或四妙丸加味治疗热痹证。对于风热较盛，高热、烦渴、恶风、关节红肿热痛者，多用白虎桂枝汤；湿热较盛，下肢关节肿痛、口苦而粘、小溲短赤者，多用四妙丸。热甚痛剧者，加入黄芩、连翘、虎杖、忍冬藤、鬼箭羽、白花蛇舌草、青风藤等。,论 治,5.久痹不已，重视益气养血扶正：痹证日久，正气渐伤，若阳气阴血受损，营卫空虚，防御疏懈，往往反复感邪，病情波动；若肝肾亏虚，骨节筋脉失荣，气血运行滞涩，每每肢体废用，疼痛不已。此时绝不可一味祛邪，而应重视扶正。阳气偏虚者常用黄芪、党参、鹿角片、仙灵脾、肉桂等。阴血不足者，多配入生地、熟地、当归等。,实 验,随着现代科学技术向中医学的渗透，运用各种实验方法探讨中医药治疗本病的作用机制的研究不断深入。陈纪藩等研究结果发现通痹灵（由桂枝、芍药、知母、生姜、甘草、麻黄、白术、马钱子、乳香、蜈蚣等组成）可以明显抑制佐剂性关节炎（AA）大鼠滑膜成纤维细胞增殖，下调AA大鼠滑膜细胞分泌白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子(TNF-)和前列腺素E2(PGE2)，实验表明通痹灵治疗类风关的作用机理之一可能是通过下调滑膜细胞的分泌功能，使AA大鼠滑膜成纤维细胞的过度增殖恢复正常。复方丹参注射液（由丹参、降香组成）对型胶原诱导性大鼠关节炎有一定的防治作用，能增加大鼠血清超氧化物歧化酶（SOD）含量，降低全血粘度，减轻关节病理改变。提示其通过激活SOD加快组织内自由基的清除，来保护关节滑膜组织免受损害的作用，并通过改变高凝状态，起到缓解关节炎症的作用。,实 验,近几年来，在临床实践的基础上，许多学者对治疗类风关具有较好疗效的中药进行了实验研究，发现这些药物在抗炎、抗变态反应、镇静镇痛等方面有不同程度的作用，为探讨中医药治疗本病的作用机理，提供了初步依据。如木瓜、秦艽、豨莶草、川乌、草乌、汉防己、刺五加、蛇类、薏苡仁、怀牛膝、杜仲等有抗炎作用；秦艽、汉防己、细辛、苍耳子、桂枝等有抗变态反应作用，能抗过敏介质释放、抗组胺、抗乙酰胆碱、抑制补体；杜仲、桑寄生、川乌、薏苡仁、独活、元胡、汉防己、细辛等有镇静镇痛作用；青风藤、苍耳子、骨碎补、细辛等有免疫抑制作用。,实 验,董振华等通过对60例SS患者血液流变学检测及养阴生津中药治疗效果观察，结果表明，原发性干燥综合征（pSS）患者的全血粘度低切变率、血沉与红细胞聚集指数各项指标，均明显高于健康对照组，说明本病血液粘滞性升高主要是由于红细胞聚集性增强所致。而采用养阴生津中药对其中22例PSS患者治疗后，血浆粘度明显下降，提示养阴生津中药具有纠正血浆粘度异常的作用。孙晓平等观察了用中药活血生津丸治疗38例SS患者T细胞亚群的的变化，结果表明,用活血化津丸治疗后，T8水平及T4/T8比例恢复正常。推论该病的自身免疫状态与T4/T8比例失衡有关，提示该药的治疗作用在于调整了这种失衡状态。,实 验,有关中医药治疗痛风的实验研究报道较少。陈氏将尿酸钠溶液注入大鼠踝关节内造成急性痛风模型，中药防己黄芪乌苡汤能显著抑制胶原酶活性，减轻胶原纤维断裂，并且其作用强于秋水仙碱。李氏通过实验证明痛风宁口服液能抑制尿酸钠结晶引起的大鼠足跖肿胀，对尿酸钠结晶诱导的家兔急性痛风性关节炎，能显著降低其关节液中的白细胞数，显著抑制角叉菜胶引起的大鼠足肿胀与二甲苯所致的