产后出血

2017/11/20,1,第二十二章 分娩期并发症Pregnancy Complications,2017/11/20,2,产房内,产妇产后1小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体： T 36.2, Bp 9060mmHg，P 119次分，R 20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,2017/11/20,3,问 题：,产妇出现了什么异常?出血的原因是什么？,2017/11/20,4,2017/11/20,5,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万）,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7%,城 市 25.0/10万产科出血 27.5%合并心脏病 13.7%妊高 11.8%羊水栓塞 7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,2017/11/20,6,第一节 产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage，PPH,2017/11/20,7,产后出血 (postpartum hemorrhage，PPH) 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml为分娩期的严重并发症是引起全世界(包括发达国家)孕产妇发病率和孕产妇死亡率（maternal mortality，MMR ）的主要原因，也是我国孕产妇死亡的首要原因许多严重产妇病率与产后出血有关,定义,2017/11/20,8,产后出血,产后出血,归纳为4 T: tone、tissue、trauma、thrombin,2017/11/20,9,子宫收缩乏力,局部因素,子宫过度膨大,子宫肌水肿,子宫胎盘卒中,子 宫 肌 瘤,膀 胱 充 盈,是产后出血最常见的原因,2017/11/20,10,2017/11/20,11,产后出血,2017/11/20,12,胎盘因素,胎盘剥离不全,胎盘滞留,胎 盘 嵌 顿,胎 盘 粘 连,胎 盘 植 入,胎盘、胎膜残留,2017/11/20,13,胎盘植入（不完全型）,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,2017/11/20,14,软产道损伤 laceration of the lower genital tract,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,2017/11/20,15,软产道裂伤,会阴、阴道裂伤,宫 颈 裂 伤,子宫下段裂伤,2017/11/20,16,度：仅会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,度：会阴体粘膜及肌层，累及阴道壁粘膜,度：肛门外括约肌撕裂,度：直肠阴道膈、直肠壁及粘膜、肠腔暴露,2017/11/20,17,凝血功能障碍,出血性疾病,产科原因,死 胎,胎 盘 早 剥,羊 水 栓 塞,重度妊高征,2017/11/20,18,诊断 (diagnosis),临床表现失血量的测定及估计产后出血原因的诊断,2017/11/20,19,临床表现Clinical manifestation,阴道流血过多失血性休克的表现,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,2017/11/20,20,准确计量PPH对因PPH所致的MMR有很好的预警作用,2017/11/20,21,计血量方法,1）目测估计法(visual assessment) 2）称重法(weighting method) 3）容积法(volumetric method) 4）面积法（area method） 5）临床表现估计法（clinical estimation method）6）红细胞压积和血红蛋白法（HCT-Hb）7）比色法(colorimeter method)8）羊水红细胞压积测定法（ HCT in amniotic fluid）9）其它方法 BRASSS- V型袋；一次性计血量产妇垫巾；Kanga布；红细胞标记物；B超测量产妇产前产后下腔静脉直径；通过产前产后血容量的变化计算失血量等,2017/11/20,22,比色法(colorimeter method)-金标准,将收集的血液与标准液混合，后者可以将Hb转化为碱性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光度计和色度计测量,待测标本,盐酸,稀释100倍,静置10min,比色,操作比较繁复且试剂昂贵不适合临床普遍推广应用,2017/11/20,23,4、产后出血计量方法的现状2010年Mavis等计量血液的综述认为，虽然有多种计量方法，但没有一种是实际和可靠的，比较这些方法，直接测量和称重测量方法的组合最实用我国计量产后出血的临床研究中是将多种方法结合使用，以最大限度地减少计量误差,2017/11/20,24,2017/11/20,25,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：宫底上升，子宫软，袋状，轮廓不清，阴道流血多胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道流血多；检查胎盘胎膜不完整软产道损伤：胎儿娩出后立即出血多；产道检查凝血功能障碍：血液不凝，止血困难，产道以外部位出血，凝血功能异常,2017/11/20,26,处理management,原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正休克 防止感染,2017/11/20,27,子宫收缩乏力处理,按摩子宫子宫收缩药物的应用：缩宫素 、麦角新碱 、前列腺素类药压迫法：宫腔填塞纱条手术止血：结扎盆腔血管、 栓塞血管 、子宫切除,2017/11/20,28,腹部-阴道双手按摩子宫,腹壁按摩子宫底,2017/11/20,29,宫腔填塞,2017/11/20,30,水 囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出。,2017/11/20,31,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,2017/11/20,32,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,2017/11/20,33,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,子宫动脉栓塞,2017/11/20,34,剖腹作全子宫切除,用麻醉剂待松弛后取出。,用大号刮匙刮宫,胎盘因素出血的处理,胎盘剥离不全、粘连,胎盘、胎膜残留,胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上,胎盘植入,胎盘已剥离未排出,排空膀胱，按摩宫底,徒手剥离胎盘,2017/11/20,35,人工剥离胎盘,2017/11/20,36,刮宫术,2017/11/20,37,软产道撕裂出血的处理,及时准确地修补缝合裂伤可有效的止血,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,处理：I、II度裂伤，按解剖层次依次缝合 III度裂伤应及时修补,2017/11/20,38,软产道损伤,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,2017/11/20,39,凝血功能障碍的处理,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理,2017/11/20,40,出血性休克的处理,估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染,2017/11/20,41,预防,重视产前宣教正确处理产程加强产后观察,2017/11/20,42,重视产前宣教,加强孕前和孕期保健重视对高危孕妇的产前检查,2017/11/20,43,正确处理产程,第一产程：注意休息营养，防止疲劳产程延长；合理使用镇静剂第二产程：保护会阴 会阴切开 阴道助产手术 指导产妇用腹压第三产程：避免过早牵拉脐带，检查胎盘 软产道,2017/11/20,44,加强产后观察,产后产房观察2小时产后排空膀