血液病的神经系统表现

血液病的神经系统表现,血液的主要成分和功能,成分 血细胞 凝血因子 抗凝血物质 功能 营养物质 代谢产物 运输 内分泌激素 各种酶 免疫过程的媒介,血液病引起神经系统损害的机制,缺血缺氧 脑功能障碍贫血 颅内压增高 营养缺乏 周围神经损害 出血 脑出血白血病 蛛网膜下腔出血 浸润和压迫 多颅神经损害 脊髓损害、脊髓压迫POEMS综合征 有毒物质作用 周围神经损害,贫 血,定义：单位体积血液内红细胞或血红蛋白低于正常值 缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血,缺铁性贫血的神经系统表现,发 病 机 制血液氧含量 脑细胞代谢及 电生理紊乱 缺氧 氧化代谢障碍 颅内压 Na+大量进入细胞 脑水肿毛细血管通透性 血脑屏障受损 缺铁 脑组织MAO活性 神经功能紊乱 NE、DOPA 、5-HT降解,临 床 表 现 脑缺血缺氧 头痛、眩晕 注意力下降、情绪不稳 意识障碍 精神异常 反射降低 癫痫发作 颅内压增高综合征 头痛、呕吐、 视乳头水肿,诊 断脑缺血缺氧和颅内压增高的症状和体征贫血指标: 血红蛋白和红细胞比容降低缺铁指标：血清铁500g/L，总铁结合力4500g/L，血清铁蛋白14g/L,治 疗病因治疗补充铁剂及神经营养药物神经系统损害的治疗（严重者） 输入红细胞悬液4U,巨幼细胞贫血的神经系统表现,发病机制 VitB12N5甲基四氢叶酸 甲基转移酶 N5,N10甲基四氢叶酸脱氧U核苷酸 T核苷酸酶 脱氧T核苷酸 合 成造血细胞分化成熟障碍 DNA巨幼细胞贫血 神经细胞分化成熟障碍神经损害,发病机制 VitB12甲基丙二酰胺酶A 琥珀酰辅酶A 单链脂肪酸 与神经鞘膜类脂质结合,神经纤维脱髓鞘,临 床 表 现,脑缺血缺氧 健忘 情绪异常 反应迟钝 精神失常 颅内压增高 周围神经损害 末梢型感觉障碍 脊髓后索、侧索损害(亚急性联合变 性) 感觉性共济失调 锥体束受损症状,诊 断,神经系统损害症状外周血呈大细胞或正细胞正色素性贫血，白细胞、血小板减少骨髓有核红细胞增生, 粒细胞巨幼变血清维生素B1273.78nmol/L, 叶酸6.89.1nmol/L,治 疗,病因治疗： 补充叶酸(10mg, tid)，维生素 B12 (100g,im,qd)脑缺血缺氧和颅内压增高：输入红细胞悬液周围神经病：B族维生素和神经营养药物脊髓亚急性联合变性：维生素B12 100200g/d（612个月）,再生障碍性贫血 的神经系统表现,由于各种原因引起造血干细胞数量减少和功能异常，导致红细胞、粒细胞和血小板减少的综合征。,发 病 机 制,红细胞减少 脑缺血缺氧血小板减少 脑出血或血肿形成中性粒细胞减少 细菌感染和毒血症,临 床 表 现,脑缺血缺氧症状 脑出血或脑干出血 脊髓出血 蛛网膜下腔出血 视网膜出血 严重感染及高热（谵妄、躁动）,诊 断,神经系统的症状和体征全血细胞减少, 网织红细胞减少骨髓增生减低或重度减低(至少一个部位)一般无肝、脾肿大排除能引起全血细胞减少的其他疾病,治 疗,再生障碍性贫血的治疗 神经系统损害的治疗：脑缺血：输红细胞悬液4U颅内出血：输血小板悬液12U毒血症：输白细胞混悬液，有效抗菌素联合应用,真性红细胞增多症 神经系统表现,真性红细胞增多症是一种克隆性，以红细胞增多为主的慢性骨髓增生性疾病,发病机制,骨髓细胞增生 血液粘稠度 血流缓慢 毛细血管阻塞 脑供血障碍 循环血中红细胞 血容量 血管充盈、扩张 血红蛋白 出血、渗出、梗死 血管营养机制障碍 血管痉挛、扩张,临 床 表 现（1）,一般症状：头痛，头晕，失眠，记忆力下降，智能减退（90%） 高血压：收缩压增高明显（70%） 脑血管病：脑血管痉挛，TIA，脑梗塞，局灶性脑出血，蛛网膜下腔出血 脊髓损害：脊髓前动脉血栓形成多见 周围神经损害：单侧面神经或外展神经麻痹，周围神经病，疼痛较突出,临 床 表 现（2）,红斑肢痛症：四肢剧痛，皮肤发红发紫，发作性出汗，皮温增高，皮肤溃烂 颅内压增高 视力障碍：视力减退，暂时性失明，视野缺损 精神症状：错乱、躁动、抑郁、胡言乱语,诊 断1. 神经系统损害表现2. 多血质表现：皮肤粘膜绛红色，脾肿大， 高血压，血栓形成病史3. 实验室检查： RBC：6.51012/L(男)，6.01012/L(女) Hb：180g/L（男），170g/L（女） RBC比容：0.54（男），0.50（女） WBC：11.0109/L Plt： 300109/L 中性粒细胞碱性磷酸酶积分：100 骨髓象：增生活跃, 以红系细胞为主4. 与继发性真性红细胞增多症鉴别。,治 疗,真性红细胞增多症的治疗 神经系统损害的治疗降低血液粘稠度：低分子右旋糖酐， 低分子肝素，力抗栓，阿司匹林等扩张血管：用于血栓形成者其他：调整血管张力，神经功能康复,白血病的神经系统表现,白血病是起源于造血或淋巴干细胞的 恶性增生性疾病。 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病,发病机制,白血病细胞大量增生 浸润 Plt 、DIC、 白血病细胞损害血管脑膜、脑实质 白血病瘤栓脊髓、周围神经 血管通透性相应临床症状 出血 压迫,发病机制,颅内压 神经损害贫血、毛细血管损害 继发感染 治疗过程 白血病细胞大量增生贫血、栓塞 高白细胞血症 浸润、出血、压迫血粘度 中枢神经系统脑缺血、营养 髓鞘脱失神经细胞变性,临 床 表 现 ,一般脑症状：头痛、头晕、失眠、烦躁等。颅内出血：部位多在脑白质、蛛网膜下腔和软脑膜，也可见于硬膜外或硬膜下，常呈多发性、片状出血。颅内压增高：与贫血、浸润、出血、脑梗塞等有关。脑膜白血病：脑膜浸润，多见于儿童急淋，主要表现颅内压高和脑膜刺激征，重者抽搐及意识障碍。,临 床 表 现 脊髓损害：与浸润、出血、栓塞等有关。神经根和周围神经损害：主要与浸润有关，其他原因有药物副作用和免疫功能失调。出现神经根痛、麻木和感觉异常等。脑干神经核和颅神经损害：、和对颅神经损害多见。浸润、压迫是主要原因。,临 床 表 现 进行性多灶性白质脑病：多见于淋巴细胞性白血病，大脑白质呈多发性髓鞘脱失性病变。临床表现多样化，主要为进行性双侧大脑功能障碍，意识改变，语言和视力障碍，四肢瘫或偏瘫，明显的锥体束征。逐渐发展成痴呆。绿色瘤：儿童急粒，侵犯眼眶，眼眶局限性隆起，出现单侧或双侧不对称性突眼、复视、眼外肌麻痹，结膜充血和角膜溃疡，视乳头水肿和继发性视神经萎缩。,临 床 表 现 ,先天性痴呆：见于幼儿，常与白血病并存。表现为斜视，内眦赘皮增大，舌大，鼻及上腭中部发育不良，手足肥胖粗短，皮肤干燥，声音嘶哑，小头畸形，发育迟缓，智力低下。治疗副作用：维甲酸可引起颅内压增高，长春新碱引起周围神经炎，肾上腺皮质激素引起精神症状。,诊 断,急性白血病的诊断： 临床症状：贫血、出血感染、浸 润（肝、脾、淋巴结肿大） 血象：有或无白血病细胞 骨髓象：白血病细胞30%,诊 断,神经系统损害的诊断 中枢或周围神经系统损害的症状和体征 脑脊液改变：P200mmH2O WBC0.01109/L 蛋白 450mg/L 涂片见白血病细胞 排除其他原因引起的神经系统损害和脑 脊液改变,治 疗,急性白血病的治疗 神经系统损害的治疗中枢神经系统白血病： 预防可于化疗缓解后鞘内注射甲氨蝶呤10mg /次，2次/周，共3周。治疗应鞘内注射甲氨蝶呤10mg，2次/周，直到脑脊液恢复正常，然后改为 68周注射一次。,治 疗,中枢神经系统白血病： 若甲氨蝶呤治疗无效，可改用阿糖胞苷，并同时颅部和脊髓放射治疗。 鞘内注射副作用的预防：稀释药物，缓慢注射，加用地塞米松5mg。 放疗后的急性脑病：立即注射地塞米松1020mg，24次/日，并用甘露醇脱水治疗。,治 疗 ,颅内出血： 血小板减少者，输注血小板悬液 DIC所致，肝素和凝血因子 白血病细胞浸润，继续治疗 颅内压增高： 贫血者输注红细胞，药物所致者停药，浸润者继续化疗，同时进行脱水治疗。 颅内感染 支持疗法,多发性骨髓瘤的神经系统表现,浆细胞病是浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞失控增殖所引起的一组疾病。以血清或尿液中出现单克隆球蛋白（M蛋白）、轻链片段或重链片段为特征。 多发性骨髓瘤属浆细胞病的一种,是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞增生可引起骨髓破坏，常并发贫血、感染和肾功能损害。发病年龄50岁以上，男性多见。,发病机制（1）,骨髓瘤细胞增殖产生大量细胞因子 浸润 淀粉样变 激活破骨细胞 N内膜沉积 骨质疏松或 压迫 神经系统病变溶骨性破坏,发病机制（2）,骨髓瘤细胞增生体液免疫缺陷 血小板球蛋白分解 血清M蛋白 血小板功能 中性粒细胞 凝血障碍 血液粘滞性 血管损伤 感染 淤血、缺氧 出血 神经系统病变,发病机制（3）,凝溶蛋白 蛋白管型阻塞 血钙沉积（游离氢链） 尿酸沉积 肾小管扩张近曲肾小管上皮 肾功能衰竭肾小管细胞变性 尿毒症性神经病变治疗药物的副作用 神经系统病变,临床表现（一般表现）,易感染性 高粘综合征 出血倾向 高钙血症 肾功能衰竭 淀粉样变 骨质破坏,临床表现（神经系统）,颅骨损害压迫大脑半球和硬脑膜 颅骨损害压迫颅神经：、 神经根损害：依次为腰、胸、颈部位 脊髓压迫：以胸髓多见,临床表现（神经系统）,高粘综合征：听力障碍，运动失调，眼球震颤，癫痫，球麻痹，昏迷等。可出现脑出血、脑动脉或静脉窦血栓形成。 末梢神经损害：可有单发或多发损害 其他：由尿毒症和高钙血症引起的神经症状,诊 断,多发性骨髓瘤的诊断 血清大量M蛋白或尿中凝溶蛋白0.2g/24小时 骨髓中浆细胞15%或组织活检有浆细胞瘤证据 无其他原因的溶骨性损害和广泛性骨质疏松 神经系统损害的表现,X线改变：散在分布圆形的骨细胞溶解性损害,X线改变：散在分布圆形的骨细胞溶解性损害,多发性骨髓瘤造成的骨折,治 疗（1）,多发性骨髓瘤的治疗化学治疗干扰素治疗骨髓移植 造血干细胞移植,治 疗（2）,神经系统损害的治疗局部骨骼损害：放射疗法脊髓压迫：椎板或肿瘤切除尿毒症：高钙血症：改善脱水，利尿、血透以促钙排出，可试用骨吸收抑制剂（降钙素等）高粘综合征：关键是治疗原发病，放血有一定疗效药物所致者应停药或减量,POEMS综合征,POMES综合征是一种浆细胞瘤或浆细胞异常增生所致的多系统损害综合征。 P polyneurophathy 多发性神经病 O organomegaly 器官肿大 E endocrinopathy 内分泌紊乱 edema 水肿 M M protein M蛋白增加 S skin change 皮肤改变,发 病 机 制,硬化性骨瘤（孤立性骨髓瘤或浆细胞瘤）的远隔效应 淋巴因子的作用：浆细胞分泌有毒物质损害或抑制周围神经系统的功能 有毒物质的作用：如三氯乙烯、农药、有机溶剂等 病毒的作用：如EB病毒、人类疱疹病毒8 (卡波氏肉瘤相关的疱疹病毒),本病又名： Grow-Fukase Syndrome Takatsuke Disease 平均发病年龄45岁，年龄范围2780岁，男女之比21。在日本高发。,临床表现（1）,多发性周围神经病： 从远端出现的进行性无力，逐渐向近端发展，最后严重影响运动功能。伴有感觉减退，以振动觉及触觉减退明显。腱反射减弱或消失，自主神经症状主要为多汗，病程12年。颅神经一般不受影响。,临 床 表 现（2）,视乳头水肿 葡萄膜炎 视网膜炎 脑脊液改变：初压升高，细胞数正常，蛋白增高，免疫球蛋白电泳可出现M蛋白带 肌电图：MCV和SCV减慢 神经活检：有髓纤维明显减少，有轴索变性或节段性脱髓鞘 肌肉活检：束状肌纤维萎缩，轻度肌纤维变性和少数再生,诊 断,P 多发性周围神经病O 脏器肿大：肝、脾、淋巴结肿大。E 内分泌紊乱：乳腺增大，性欲减退，闭经，糖尿病，甲减，肾上腺皮质功能减退。可有水肿，严重者可出现全身性水肿和腹水。M M蛋白血症：骨X线示骨硬化或溶骨性损害，骨髓活检可见浆细胞瘤，血浆免疫球蛋白电泳有M蛋白，主要为IgG、IgA。S 皮肤改变：色素沉着，多毛，斑状皮肤增厚。,POMES综合征症状之一：水肿,POMES综合征的皮肤改变：皮肤增厚、干燥,治 疗,手术切除或局部放疗：用于局限性浆细胞瘤和骨髓瘤。 激素或免疫抑制剂治疗：无浆细胞瘤和骨髓瘤者，可用强的松50100mg，隔日1次。或联合用马法伦10mg，每日1 次，连用4天，46周重复1次。也可用环磷酰胺或环胞素A。,淋巴瘤的神经系统表现,起源于淋巴结或其他淋巴组织的一组肿瘤性疾病。分为霍奇金病或非霍奇金病。,发病机制,与浸润、压迫、贫血、出血