急腹症

急腹症(acute abdomen)的诊断与鉴别诊断,南京医科大学附属江宁医院普外科曹勇,2017/11/17,canyon,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病,特点:发病急，进展快，变化多，病情重,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,腹痛常见原因,2017/11/17,canyon,急性腹痛的临床诊断分析,（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查,2017/11/17,canyon,（一）病史1.现病史2.月经史3.既往史,2017/11/17,canyon,现病史,（1）腹痛（2）消化道症状（3）其他伴随症状,2017/11/17,canyon,腹痛,1）诱因（饮食， 活动，驱虫） 2）部位（一点波及全腹，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛)3) 缓急 4）性质:腹痛性质反映了腹内脏器病变的性质5) 腹痛的程度:一般可反映病变的轻重,2017/11/17,canyon,急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆囊结石者常发生于进食油腻食品后急性胰腺炎常与过量饮食或饮酒后胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见剧烈活动后突然出现腹痛应考虑肠扭转可能驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因,诱因,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,一般来说，最先出现或最显著部位往往与病变部位一致急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔急性胰腺炎的上腹痛同时伴左肩痛或肋缘至肩背部疼痛胆囊炎、胆囊结石出现右上腹或剑突下疼痛，同时可有右肩或右肩胛下角疼痛十二指肠后壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛 肾绞痛伴下腹或腹股沟放射痛或会阴放射痛,部位,2017/11/17,canyon,腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变腹痛突然出现，迅速恶化，多见于实质性脏器破裂，空腔性脏器穿孔，空腔性脏器急性梗阻、绞搾、脏器扭转等,缓急,2017/11/17,canyon,持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存,性质,2017/11/17,canyon,一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻空腔性脏器的痉挛、梗阻、崁顿、扭转或绞搾缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受胃、十二指肠穿孔，消化液对腹膜的化学刺激，呈刀割样痛，病人平卧不敢动、不敢深吸气，甚至拒绝医生触摸腹部,程度,2017/11/17,canyon,1）厌食 2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量) 3) 排便情况,消化道症状,2017/11/17,canyon,呕吐的原因常由于胃肠疾病所致呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗阻呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远梗阻部位在小肠，其呕吐物为褐色，浑浊含有渣,2017/11/17,canyon,停止排便、排气常为机械性梗阻腹腔内急性炎症常抑制肠蠕动，可致便秘大量水样腹泻伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎果酱样血便是小儿肠套叠的特征脐周疼痛、腹泻和腥臭味血便提示急性坏死性肠炎,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,其他伴随症状,腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓性阑尾炎、胆囊炎等重症感染者可有寒战发高热，如重症胆管炎出血者（腹腔、上消化道等）可出现贫血、休克梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，应想到泌 尿系疾病,2017/11/17,canyon,准确的月经史，近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义宫外孕破裂多有停经史卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病,月经史,2017/11/17,canyon,以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的,既往史,（二）体格检查,2017/11/17,canyon,1.全身情况2.腹部检查3.直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触通，指套有无血迹和粘液,2017/11/17,canyon,(1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无肠型蠕动波）(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查抚摸刺激症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度(3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体，移动性浊音阳性是腹腔积液的体症(4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。,腹部检查,（三）辅助检查,2017/11/17,canyon,1.实验室检查,腹腔穿刺脓液涂片镜检，GS(+)B可能为原发性腹膜炎， GS(-)B可能为继发性腹膜炎， GS(-)双球菌则可能为淋球菌感染HCG测定对于诊断异位妊娠提供帮助,2017/11/17,canyon,2.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之一膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据气体进入腹膜后，提示十二指肠或升降结肠后壁穿孔多个气液平面或较大气液平说明存在机械性小肠梗阻，此时结肠内很少或无气体存在，在肠梗阻诊断中起重要作用,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,腹腔积液积气,Hydropneumoperitoneum,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,3.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾盆腔内病变迅速评价的首选方法。4.CT：不受气体干扰5.内镜检查：常用于消化道出血检查6.动脉造影：实质性或空腔性脏器出血的诊断于治疗,2017/11/17,canyon,阑尾炎CT,2017/11/17,canyon,内镜检查（梗死）,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,正常肠系膜上动脉造影,2017/11/17,canyon,7.诊断性腹腔穿刺或灌洗对诊断不确切的急腹症均可选择使用疑有内出血，或腹膜炎病因不清，病人不能清楚准确地陈述或表达症状者更为适用多在两侧下腹和髂前上棘中外1/3连线处选择穿刺点抽出不凝血液，说明有内出血,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点,2017/11/17,canyon,根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹体格检查有明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失X线检查膈下有游离气体。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,2017/11/17,canyon,起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征阳性超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见胆囊结石影。,急性胆囊炎,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,急性胆管炎,剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部伴寒战高热，可有黄疸病情加重时可有休克和精神症状超声见胆管扩张及结石影,2017/11/17,canyon,急性胰腺炎,多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射恶心呕吐后腹痛不缓解化验血或尿淀粉酶明显升高CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,小肠急性梗阻,首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛是伴肠鸣，疼痛常位于脐周，间隙无痛，常伴恶心呕吐，呕吐后腹痛减轻高位梗阻呕吐早且频繁，无明显腹胀低位呕吐晚，腹胀，肛门停止排便排气视诊可见蠕动波或肠型X线见小肠扩张充气并见气液平持续性腹痛，出现腹膜炎体征，提示肠坏死或肠穿孔B超对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断价值,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,腹部钝性伤后急性腹痛,实质性脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床表现为心率快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿有不凝血，B超或CT特殊提示空腔性脏器破裂可见腹平片膈下游离气体腹腔内容进胸腔提示膈肌破裂腹穿抽出大量澄清液提示可能膀胱破裂抽出胃肠液提示消化道破裂,2017/11/17,canyon,妇产科疾病致急性腹痛,急性盆腔炎淋球菌多，多见于青年人下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹窿触痛后穹窿穿刺抽出脓性液，涂片见白细胞内有GS(-)双球菌,2017/11/17,canyon,2卵巢肿瘤蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转多见发作突然，左或右下腹剧痛出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死双合诊及B超检查可确诊,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,3异位妊娠输卵管妊娠最多见突然下腹痛，出现腹膜炎心率快、血压低，提示有内出血压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显阴道不规则流血宫颈呈蓝色，后穹窿穿刺有不凝血HCG试验（+）B超,2017/11/17,canyon,2017/11/17,canyon,