缺血性脑血管病-脑梗塞

脑血管病Cerebrovascular Diseases,洛阳1市中心医院急诊科岳磊,概述,脑血管病：是由脑部血液循环障碍，导致以脑神 经功能缺失为特征的一组疾病,脑血管病的基本病理生理,脑部血液供应,颈内动脉系统（前循环）,主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,椎-基底动脉系统（后循环）,主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液,主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段,我国脑血管疾病分类,一 短暂性脑缺血发作（435） （一）颈动脉系统 （二）椎-基底动脉系统 二 脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（430） 1.动脉瘤破裂引起 2. 血管畸形 3. 颅内异常血管网症,（二）脑出血（431） 1.高血压脑出血 2.继发于梗死的出血 3. 肿瘤性出血 4. 血液病 5. 淀粉样脑血管病 6. 动脉炎 7. 药物 8. 脑血管畸形或动脉瘤 （三）脑梗死 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2. 脑栓塞3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5.无症状性梗死 ,我国脑血管疾病分类,脑血栓形成Cerebral Thrombosis,发病率最高，约占全部中风的 70-80%常见病因：动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之结缔组织病、真性红细胞增多症少见发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处,病理生理,中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性的坏死。缺血半暗带：周边区即为缺血“半暗区”包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。,治疗目标,缺血半暗带 Penumbra,缺血半暗带,缺血半暗带,临床特征,发病率为：110/10万发病年龄：60岁以上，起病状态：多安静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时2-3日前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现多数无意识障碍和颅内高压症状,临床表现,取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调,1 颈内动脉：三偏征和精神症状为多见，有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等,颅内主要动脉闭塞的表现,2 大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧受累时可有失语和失用,3 大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫,2 小脑前下动脉：与上基本相同，无球麻痹，有病灶侧耳鸣、耳聋。,椎一基底动脉系统1 小脑后下动脉（Wallenberg）综合征： 延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶侧球麻痹，共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体感觉减退或消失。,颅内主要动脉闭塞的表现,颅内主要动脉闭塞的表现,4 大脑后动脉： 枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用 丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状,3 基底动脉： 高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭锁综合征。,颅内主要动脉闭塞的表现,5 基底动脉桥脑分支： 桥脑旁正中综合征(Foville综合征)： 病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。, 桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征） 病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。,脑脊液多正常DSA可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可见到低密度区MRI检查则可在早期发现梗塞部位PET，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞,实验室检查,神经影像检查时间的重要性,发病在6小时内急诊MRI（），MRA（）,神经影像检查新技术的应用: 超早期（220/120mmHg缓慢降血压, 避免降 压过速、过低溶栓治疗前后，如收缩压180mmHg或舒 张压105mmHg应及时降血压治疗,一般情况的控制,血糖控制急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产 生乳酸，会加重脑水肿）有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份急性卒中血糖增高将血糖控制在 8.3mmol/L,急性脑梗死的抢救,循证医学证实有效的治疗为卒中组织化治疗（卒中单元）溶栓治疗（ rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林类）抗凝治疗（肝素类药物）,溶栓治疗，国内外公认的抢救治疗手段,溶栓治疗,药物选择：组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区）发病后3小时以内、CT阴性掌握适应症和禁忌症防治颅内出血的并发症,1 适应证 3h以内； 体征持续存在超过1小时； CT排除颅内出血 无早期脑梗死低密度改变 2 禁忌证,溶栓治疗,3 溶栓药物治疗方法：首选rt-PA rt-PA：0.9mg/kg ( 最大90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完 尿激酶：100 万IU-150 万IU，溶于生理盐水100- 200ml中，持续静滴30min 4 溶栓治疗注意事项,溶栓治疗,rt-PA 溶栓治疗前,rt-PA 溶栓治疗后,溶栓治疗的利-弊,溶栓治疗的利-弊,颅内出血比例高静脉溶栓 6-8%动脉溶栓 9-12%机会难得必须在 3或6小时内生理状态好疗效好的比例高 38%,脑梗死,溶栓后颅内出血,分水岭梗塞,*治疗注意提高脑灌注压,MRA,DSA,血管狭窄,颈动脉内膜切除术（CEA