白喉患者的护理

白喉的护理,2017-04-19,diphtheria,概述,白喉- 由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。致病因素：白喉外毒素为主。临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。,病原学, 病原体-白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae） G+，细长稍弯，杆状、在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或两端膨大，两端有异染颗粒。,图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体,抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。 对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸1min死亡，58C 10分钟灭活，5%石炭酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。,发病机制与病理解剖,白喉杆菌,大量纤维蛋白渗出、坏死、白细胞侵润、血管扩张,外毒素,假膜形成组织水肿,多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等,不易剥脱,易脱落,喉、气管,咽部,窒息,上呼吸道粘膜内繁殖,假膜-大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌,吸收、血流扩散,上呼吸道,全身中毒症状,流行病学,传染源：病人和白喉带菌者。传播途径：呼吸道飞沫为主 人群易感性 人群普遍易感。 不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，近年来成人发病增多。 病后可获得持久的免疫力。,临床表现,潜伏期：17日，多为2 4日。临床类型：按假膜部位分4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉,（成人年长儿多见）,咽白喉,占白喉病人的80。,按假膜大小及病情轻重分四型：,普通型 轻型 重型 极重型,1.咽白喉 普通型,即典型咽白喉 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。, 咽充血，扁桃体肿大（中度） 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈 灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行剥离易出血。 可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。,2.咽白喉轻 型,全身症状轻 轻微发热、咽痛扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性,注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊,3.咽白喉重 型,全身中毒症状重；高热T39C、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄 污秽，甚至出血而呈黑色。口臭；颈淋巴结、周围软组织水肿；中毒性心肌炎，周围神经麻痹。,4.咽白喉 极重型,急起，假膜范围较重型更广，污黑色腐败口臭味扁桃体和咽部高度肿胀颈部淋巴组织水肿-“牛颈”全身中毒症状极为严重心脏扩大、奔马律、中毒性休克等治疗不及时易致死亡。,颈部淋巴组织水肿-“牛颈”,喉白喉,占白喉病人的20%。 1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。 3/4为咽白喉向下蔓延而致。特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声， 吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致“三凹征”。发绀，恐惧，冷汗等。假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。,“三凹征”,鼻白喉,原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；鼻前庭可有假膜；全身中毒症状轻。,其他部位白喉,可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、 外阴、脐带、食管等部位。局部有假膜形成。全身中毒症状轻。,少见,并发症,中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。,实验室检查,血象：WBC N细菌学检查： 取材部位：假膜与粘膜交界处 涂片染色镜检白喉棒状杆菌 用2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。,治 疗,一般治疗病原治疗对症治疗,一般治疗,严格卧床休息3周以上，重者 4 6周， 合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。高热量流质饮食，维持水电解质平衡口腔卫生、护理。室内通风。,病原治疗,早期使用抗毒素 和 抗生素,抗毒素治疗不能代替抗生素治疗,抗生素治疗不能代替抗毒素治疗,缩短带菌时间、控制病情、减少并发症,病原治疗（1）, 白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用,不能改变外毒素已引起的损害-早期应用。 原则：尽早、足量。 尽早 病后34日 足量： 用量取决于假膜范围、中毒症状、 治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界） 不受年龄、体重限制 轻、中型 3万5万u；重型 6万10万u 治疗晚者加大剂量。,给药方法： im, or iv drip。 轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注注意：必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。 咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA 治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道,抗生素抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间疗程7 10日 剂量 80万160万单位/日，分2-4次肌注 红霉素 40 50mg/kg/日 头孢菌素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素,病原治疗（2）,青霉素G 首选,对症治疗,中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激素、镇静剂喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗,预 防,管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日1次） 咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后7天。 接触者检疫7日 带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗）切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。保护易感人群： 最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。 新生儿：百白破接种。 7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种 密切接触者：抗毒素被动免疫。 DAT 1000-2000U(儿童1000U)肌注，有效预防期2-3周。,二、护 理 【护理评估】 (一)健康史 传染源为病人及带菌者。 主要通过飞沫传播，也可经接触间接传播。 210岁发病率高。 病后获持久免疫。 秋、冬季节多见。,(二)身体状况 1主要表现 (1)咽白喉：约占白喉病人的80，根据中毒症状轻重分为： 轻型 假膜局限于一侧或两侧扁桃体上，呈灰白色点状或 小片状，不易剥离，用力剥离易出血。症状较轻。 普通型 扁桃体I肿大，假膜可超出腭弓达悬雍 垂与咽后壁。常有咽痛伴发热，发热可达39，全身不适。 重型 假膜范围广，波及软腭、悬雍垂及咽后壁，色灰 黄污秽。颈淋巴结明显肿大，周围组织水肿，形成“牛颈”。 全身中毒症状明显加重， 体温达40 以上或低于正常。 以及心脏扩大，奔马律或中毒性休克等，不及时治疗常导 致死亡。,(2)喉白喉： 多数为咽白喉扩展所致。临床主要表现为声嘶、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难伴喘鸣，严重者出现“三凹征”，如不 及时抢救，有窒息致死危险。 (3)鼻白喉： 少见。表现为鼻塞、张口呼吸、流浆液血性鼻涕，鼻孔周 围皮肤发红、糜烂，鼻腔内可见灰白色假膜。,2护理体检 重点检查：扁桃体、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假 膜形态。,(三)心理状况 重型病人因全身中毒症状明显而有烦躁不 安、焦虑，甚至出现恐惧。 (四)辅助检查 1血象 白细胞总数高达(10-20)109L，中性粒细 胞增高。 2细菌学检查 咽拭子涂片染色检查可找到棒状杆菌， 但不易与类白喉杆菌鉴别；细菌培养可鉴定该菌。 3荧光抗体法检查 特异性强，阳性率高，可作为早期 诊断方法。,【护理诊断】(一)口腔粘膜改变 病人咽喉部有假膜形成。与咽喉部炎 症有关。(二)有窒息的危险 与喉气管处假膜形成致使气道狭窄或 假膜脱落造成梗阻有关。(三)吞咽障碍 病人有呛咳或误服现象。与软腭麻痹有关。,【合作性问题】 潜在并发症：中毒性心肌炎，与白喉杆菌外毒素吸收有关。【预期目标】 1、保持口腔清洁、卫生 2、气道通畅，呼吸平稳 3、摄食合理 4、无并发症发生,【护理措施】 (一)做好口腔护理，促进身心休息 1病室保持环境安静、空气新鲜、温暖湿润； 2可给蒸气吸入或超声雾化吸入，以减轻咽痛、咽干， 便于分泌物排出。 3保持口腔清洁，协助病人用过氧化氢溶液或生理盐水 漱口。 4鼓励病人进食，少吃多餐。可给予高热量含丰富维生 素的流质、半流质或软食。,(二)加强观察，防止窒息 1密切观察病情， 如出现呼吸困难、声音嘶哑、犬吠样 咳嗽或“三凹征”等，应及时清理呼吸道分泌物或脱落的假 膜，给吸氧，并同时通知医生。 2继续观察，若喉梗阻已达，立即通知医生并作好 气管切开前一切准备工作(包括心理护理)。 3做好术前、术中、术后护理工作。,(三)合理进食，预防误吸 1观察病情，若病人发音不清，说话带鼻音，饮水或进 流质时从鼻孔呛出、悬雍垂反射消失等，应及时通知医生。 2让病人侧卧，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。 3遵医嘱给维生素B1维生素B12肌内注射或口服泼尼松。 4遵医嘱给白喉抗毒素和青霉素治疗(均须皮试)。,(四)预防并发症 1监督病人严格卧床休息3周