2013年中国儿童慢性咳嗽诊治

儿童慢性咳嗽,桂林医学院第二附属医院儿科 秦文跃,弘德善医,2,主要内容,,咳嗽是清除异物和储留在呼吸道内的分泌物的反射性防御机制。咳嗽一般是一种有益的动作，亦见于健康人体。 Shann指出健康的平均年龄10岁儿童，其1 d中可以有10次咳嗽(上限达34次)，大多发生在白天，一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。咳嗽症状往往为呼吸道疾病的信号，亦可能为呼吸道以外其他脏器疾病的信号Shann F. How often do children cough?JLancet，1996，348(9029)：699700,,弘德善医,3,概述,咳嗽、咳嗽反射,4,,可产生40千帕压力,咳嗽反射,咳嗽反射弧包括四个环节：外周感受器：咳嗽受体（cough receptors）为迷走神经感觉终端,广泛分布于喉、气管、支气管等呼吸道组织，亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。机械受体：快 速 适 应 性 刺 激 受 体 （Rapid adapting irritant receptors, RARs）和慢速适应性伸展受体 （slowly adapting stretch receptors, SARs）化学受体：主要为 C- 神经纤维,5,咳嗽反射,两种受体之间有相互调节作用,6,咳嗽反射,7,化学刺激,呼吸道：支气管痉挛、支气管黏液腺分泌增多、血管扩张、黏膜水肿和炎症,C- 纤维,前列腺素（PGs）类炎症介质的释放,RARs机械受体,呼吸中枢,机械受体和化学受体的相互增强作用是部分疾病所致慢性咳嗽的病理生理基础。,咳嗽反射加剧及持续,呼吸中枢,咳嗽反射,传入神经，为迷走神经纤维支配气管的迷走传入神经纤维来自结状神经节和颈状神经节神经元快适应感受器(rapid adaption receptor,RAR)纤维辣椒素敏感纤维：无髓鞘支气管肺C纤维和有髓鞘纤维,对机械刺激的阈值高,对化学刺激敏感,8,咳嗽反射,延髓咳嗽中枢孤立束神经核区（tractus solitarius nucleas,NTS），位于延髓背侧部，邻近呼吸中枢。传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。颈脊神经（C1C4）、膈神经以及迷走神经喉返神经支等它们协同完成咳嗽运动。,9,气道粘液-纤毛清除系统,10,气道粘液纤毛清除功能(mucociliary clearance，MCC)是呼吸系统重要的防御机制之一，它由粘液和纤毛两部分组成正常的MCC：足够数量、结构完整的纤毛粘液具有最佳的粘度和厚度纤毛结构和功能异常或粘液流变学特征发生改变，均使MCC受损，从而导致相关呼吸系统疾病的发生。,概述,慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%以上儿童慢性咳嗽是世界性问题The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004, 欧洲Chronic cough in childern.-2004，新加坡Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006，美国Cough in children : definitions and clinical evaluation2006，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).2007，中国,11,概述,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)2007,中华医学会儿科学分会呼吸学组5个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题陈志敏少见的慢性咳嗽的病因赵顺英辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值邓力，印根权,12,概述,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志，2012,50(2):83-92中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志，2014,52（3）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中华儿科杂志，2014,52（3）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）中华儿科杂志，2014,52（3）,13,咳嗽的定义、分类,按病程定义：急性咳嗽：2周迁延性咳嗽：2-4周慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周 临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天平均13周，10% 4周按有无痰分：干咳湿咳,14,咳嗽分类,按病因分特异性咳嗽：咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽,15,咳嗽的分类特异性咳嗽,呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者：胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等呼吸急促、缺氧或紫绀者：肺部炎症；喂养困难、生长发育障碍、杵状指(趾)者：严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者：肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者：严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。,16,咳嗽分类非特异性咳嗽,非特异性咳嗽又称“狭义的慢性咳嗽”咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，胸x线片检查。年龄适宜者应作肺通气功能检查儿童肺功能检测及评估专家共识，临床儿科杂志 ，2014.2:104,17,弘德善医,18,主要内容,,病因,上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽变异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（NAEB）过敏性咳嗽（AC）其他病因,19,中国儿童慢咳病因构成比多中心研究,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92全国19个省、市、自治区29所医院，共收集4 529例合格病例，分布地域广、病例数大、代表性强,20,21,不同年龄儿童的慢性咳嗽常见病因,22,咳嗽变异性哮喘CVA，cough variant asthma,持续咳嗽4周通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染征象经过较长时间抗菌药物治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性；除外其他疾病引起的慢性咳嗽,23,上气道咳嗽综合征upper airway cough syndrome，UACS,各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。曾用名：鼻后滴漏综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs )ChangAB，GlombW B.Guidelinesf orevalua tingchr oniccoug h in pedia tr ics: ACCP evidence一hased clin i ca l pr a c tice ，idelines.Chest，2006，129(I Suppl):260-283.,24,UACS,持续咳嗽4周,以晨起或体位变化时为甚有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片。,25,UACS,鼻窦炎影像,鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明,小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦56岁才出现结构不清楚结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成“鼻窦炎” 诊断过度,（呼吸道）感染后咳嗽,急性呼吸道感染后，咳嗽4周可能机制：气道上皮完整性受到破坏纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生持续的气道炎症伴一过性气道高反应性,28,(呼吸道)感染后咳嗽 postinfection cough，PIC,近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；除外其他原因。咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；,29,胃食管反流性咳嗽 GERC,婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER)健康婴儿40-65，1-4个月高峰，1岁时多自然缓解阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端pH监测呈阳性；除外其他原因。,30,心因性咳嗽(psychogenic cough),年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；除外其他原因该诊断，需慎重,31,过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough，AC),咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其他原因,32,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占135，“构成比研究”报告中NAEB仅占057。刺激性咳嗽持续4周；胸部x线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因,33,药物诱发性咳嗽,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关肾上腺素受体阻断剂如心得安等引起气道高反应性特征：慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3-7d可使咳嗽明显减轻乃至消失,34,耳源性咳嗽,2-4的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)中耳病变，迷走神经受刺激儿童慢性咳嗽少见原因,35,多病因的慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。“构成比研究”报告：占总合格病例的854UACS合并CVA，占 5013PIC合并UACS 占2610,36,需要鉴别的特异性咳嗽病因,一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管喉-气管-支气管软化和/或狭窄支气管-肺囊肿原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔肿瘤等,37,鉴别病因：二、气道异物,1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因易漏诊：50的儿童异物吸入时无目击者20的儿童异物吸入后1周以上才就诊异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入,38,二、气道异物,咳嗽：占70% 阵发性剧烈呛咳，慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张无咳嗽：异物进入小支气管以下，即所谓 “沉默区”。呼吸音降低、喘鸣等有窒息史。呼气相胸片：提高诊断率后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害,39,三、特定病原体引起的呼吸道感染,百日咳杆菌百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。结核杆菌病毒肺炎支原体衣原体,40,四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）,由细菌引起的支气管内膜持续的感染流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎链球菌极少有G-杆菌引起曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期细菌在气道中形成生物被膜气道的粘液纤毛清除功能障碍全身免疫功能功能缺陷气道畸形、软化引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽,41,四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）,湿性(有痰)咳嗽持续4周；胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；除外其他原因引,42,弘德善医,43,主要内容,,常用的辅助诊断措施,胸部平片或CT头颈部侧位片鼻腔镜鼻窦平片或CT24h食道pH测定肺功能、支气管扩张或激发试验纤支镜心脏彩超过敏原皮肤试验，血清SIgE呼出气NO(FeNO)测定,44,诊断程序,找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊断程序：简单到复杂常见病到少见病诊断性治疗：原则：无明确病因提示顺序：,上气道咳嗽综合征（UACS）,咳嗽变异性哮喘（CVA）,感染后咳嗽（PIC）,弘德善医,46,主要内容,,治疗原则,病因治疗经验治疗：病因不明者关注与重视患儿父母的期望镇咳药物不宜应用于婴儿非那根不能用于2岁以下儿童去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素治疗后随访和再评估即：watch、wait、review,47,常见慢性咳嗽的处理方法,48,CVA治疗,一般治疗：避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘螨护理+营养+锻炼微信：“有一种冷，叫妈妈觉得你冷”要得小儿四时安，常带三分饥和寒全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子试验性治疗，咳嗽缓解口服或使用透皮吸收型2受体激动剂（丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗1-2W明确CVA，则按哮喘长期规范治疗（2016儿童哮喘管理指南）ICS或LTRA或ICS+LTRA，疗程至少8W,49,UACS治疗,过敏性鼻炎鼻喷糖皮质激素、抗组胺。鼻腔盐水冲洗、尘螨过敏者免疫治疗或联合鼻黏膜减充血剂、LTRA鼻窦炎抗菌药物疗程至少2W辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物腺样体肥大轻-中度可先予LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。中医中药儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗 临床实践指南（2014年制订）慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识(2010年，重庆) 、指南（2015年，天津）2014年儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识,50,GERC治疗,主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮年长儿可使用质子泵抑制剂。改变体位：取半卧位或俯卧前倾30度改变食物性状，少量多餐,51,其他常见病因治疗原则,PBB药物治疗，疗程2-4周7：1阿莫西林或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素口服NAEB药物治疗支气管舒张剂治疗无效ICS或口服激素治疗有效AC药物治疗使用抗组胺药、糖皮质激素,52,非药物治疗,控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境鼻窦炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐异物：及时取异物停药：药物诱发的咳嗽心理疗法：心因性咳嗽接种疫苗避免反复受凉、多饮水,53,Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8.,多饮水,感染后咳嗽,清除原发感染PIC有自限性，可观察和对症治疗症状严重者可考虑口服LTRA或ICS护理+营养+锻炼,55,诊断流程1,56,咳嗽4W,胸部X线片,详细询问病史和体格检查,湿性咳嗽,符合儿童慢性咳嗽诊断,有明确病因线索,未见明显异常,特异性咳嗽的鉴别诊断,干性咳嗽,诊断流程2,57,胸部HRCT、支气管肺泡灌洗：N升高和/或细菌培养阳性,抗菌治疗，足量足疗程,耳鼻喉科复诊,确诊,怀疑PBB,有效,湿性咳嗽,干性咳嗽,随访观察,肺通气功能检查和支气管激发/舒张试验,可诊断性治疗：CVA、UACS、PIC、GERC,无效,进一步检查,治疗,PIC,CVA,UACS,确诊,有效,诊断流程3,58,抗组胺治疗有效,咳嗽感受器敏感性检查、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验,诱导痰嗜酸性粒细胞检查,24h食管pH值监测,进一步检查,支气管镜、肺部CT,其他,AC,NAEB,GERC,小结,慢性咳嗽是一个常见的临床症状，咳嗽症状持续4周，而又未明确疾病诊断者统称为“非特异性慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就应归属“特异性慢性咳嗽”。它涉及了众多的病因，涉及了众多的用药，对其认识的加深有待儿科同道持之以恒的努力。为提出今后的思路和计划而奋斗。“希望本是无所谓有、无所谓无的，这正如地上的路，其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路”。,59,60,Thank You !,清除尘螨,烫或冻：1-2周用60水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫10分钟）（冻-17-20过夜）移：移除床垫、沙发垫（或1-3年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且被子1-2周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘清：清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等除：1-2周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用湿布擦拭