常见心电图鉴别和诊断

常 见 心 电 图卫生队：冯朝申心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形与正常值正常值： P时限 (宽度 )0.11sP振幅 肢导联 0.25mV胸导联 0.20mV(一 )P波 代表左右心房除极的电位和时间正常 P波 在各导联上形态I、 II、 avF、 V3 V4均 直立III、 avL、 V1 V2直立、倒置或双向 avR倒置正常心脏 P波心衰时左房扩大 P波V1、 1左房肥大 P波 、 AVL111V1心房肥大 与 P波正常心脏 P波心衰时右房扩大 P波V1、 1右房肥大 P波 、 AVL111V1心房肥大 与 P波(二 )P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值： P-R0.12 0.20s(与心率快慢有关 )心率越快 P-R越短 反之越长P-R0.22s房室传导阻滞(三 ) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化(1)命名：QRS波群中第一个向下的波前向下的波 -Q波 QRS波群中第一个向上的波 -R波R波后向下的 波 -S波 QRS均向下 -QS波S后向上的波 -R波 R后向下的波 -S波振幅较大者英文大写 Q.R.S反之用小写 q.r.s(2)时间：QRS： 0.06 0.10s0.10sQRS0.12s心室肥大 室内阻滞左室肥大RV5、 V62.5mVRV5+SV1男 4.0mV女 3.5mVRavL1.5mVRavF2.0mVRI1.5mVRI+SIII2.5mVR为主 T低平 双向 倒置 ST可压低 0.05mV以上S为主 T直立右室肥大(1)RV1、 V3R/S1(2)RV1+SV51.05mV重症 1.2mV(3)电轴右偏 90o(AVF)重症 110o(III)双侧心室肥大(1)RV5增高 RV5+SV14.0mV(男 ) 3.5mV(女 )(2)同时有右室肥大图形 V1、 V3R/S1ST-T改变与心肌缺血ST移位 0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大变异性心绞痛 -透壁性心肌缺血 (全层累及 )ST抬高 类似 MI的损伤电流 除心肌缺血外可引起 ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等 (过度呼吸、恐惧等 )T波 改变与心肌缺血心内膜心肌缺血高大 T与 QRS方向一致心外膜心肌缺血T波与 QRS方向相反心肌梗死(一 )缺血型 T波改变(1)T与 QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期 -持续时间短： T波 高耸、正向(二 )损伤型 ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差 -损伤电流 受损心肌不能或不完全除极 -除极受阻 -ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与 T融合(3)弓背向上“单向曲线 ”(三 )坏死型 QRS改变细胞坏死 -不能产生动作电位 -无电流 -异常 Q波心电图特点： (1)QRS呈 QS或 Qr型(2)Q0.04s1/4RAMI心电图演变早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化急性期 数小时数天 (数周 ) 损伤坏死型图形ST呈弓背抬高 出现病理性 Q波亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒 T变浅 Q继续存在陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性 Q波存在心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：前间壁 -V1、 V2、 V3前壁 -V3、 V4、 V5广泛前壁 -V1V6下壁 -II、 III、 avF高侧壁 -IavL后壁 -V7-V9镜向导联 V1、 V2、 V3RR波增高右室 -V3R-V5R心内膜下 -ST压低伴倒 T(非 Q波性 )心 律 失 常正常窦性心律 ：冲动起源 -窦房结成人频率 -60100次 /min心电图特点：窦性 P波 - 、 、 AVF直立aVR倒置P-R间期 - 0.120.20s窦性心动过速【 心电图检查 】符合上述窦性心律心电图特征P-P间期 100次 /min成人多在 101180次 /min， 增快和减慢呈逐渐性变化P P P P P P窦性心动过缓【 心电图检查】 符合窦性心律心电图特征P-P间期 1.0s， 即 P波频率 心房率阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventiculartachycardia， PSVT)/室上速 -希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称短暂或持续发作 快速而基本规则大部分室上速由 折返机制 引起 - 90% 以上房室结折返性心动过速 (AVNRT)房室折返性心动过速 (AVRT)-预激综合征大折返回路：心房 -房室旁道 -心室室上速【病因和发病机制】多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 PAVNRT基础 ： 房室结内存在双径 (/多径 )路 -折返环路 A慢 ()径路 传导速度慢，不应期短 -前向支快 ()径路 传导速度快，不应期长 -逆向支一个适时的房早，恰逢快 ( )径路处于不应期而受阻-冲动从处于反应期慢 ( )径路前向传导至心室慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性-冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成 AVNRT折返方式有二种： “慢 -快型折返 ”(慢径前传，快径逆传 ) V“快 -慢型折返 ”(快径前传，慢径逆传 ) 5%10% 室上速【临床表现】 与阵发性房性心动过速相同。【特殊检查】一、 心电图检查 特征：1.QRS波群形态、时间与窦性下传者相同差异性传导 /束支传导阻滞时宽大畸形2.心率 150250次 /min， 节律规整3.逆行性 P波 常埋于 QRS波群内或位于其终末部分并与 QRS波群保持恒定关系4.通常由 一个房早触发 ，下传的 P-R间期显著延长随之引起心动过速发作非阵发性房室交界性心动过速(nonparoxysmalatrioventncularjunctionaltachycardia)交界区组织自律性增高 /触发活动 加速性异位自主心律心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉 -“非阵发性 ”病因：洋地黄中毒，器质性心脏病 (急性下壁心梗、心肌炎 )心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人【治疗】 病因治疗心功能良好、血流动力状态不受影响 心律失常本身多不需治疗发作时心率较快、有自觉症状或血流动力学障碍者 IA(如奎尼丁 )、 IC(如普罗帕酮 )或 类药物洋地黄中毒引起者 钾盐、利多卡因、苯妥英钠非阵发性交界性心速【心电图检查】 特征：心率较快 (多为 70130次 /min、 快达 150次 /min)其余与交界性逸搏心律的心电图相同洋地黄过量者常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则预激综合征 (preexcitationsyndrome)“预激 ”是房室传导的一种异常现象：心房冲动经附加通道下传 预先提前激动局部或全部心室肌或心室冲动经附加通道上传 提前激动局部或全部心房心电图有预激现象者称为预激综合征合并阵发性室上速发作 -WPW 综合征(Wolffparkingson-white )【病因与发病机制】一、 病因 先天性 附加传导通道 (旁道 )大多无器质性心脏病，发生于任何年龄，以男性居多亦可见于先天性或后天性心脏病：三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及心肌病等预激综合征二、发病机制预激的旁道有 3种 (同一病人可有多条旁道 )： 房室旁道 ( Kent束 ) 房 房室沟 /间隔旁 -室间，最常见 房结旁道 ( james通路 )心房 房室结下部 /房室束 结室、束室连接 (Mahaim纤维 )房室结远端、房室束、束支近端 室间隔预激综合征房室旁道 (Kent束 )心电图发生机制 ：旁道传导快，冲动经旁道下传，预先激动部分心室肌预激 波 (daita波 )-QRS起始部P-R间期缩短QRS波宽大畸形-心室融合波预激综合征【心电图检查】 典型预激综合征心电图表现：1.P-R( P-)间期缩短 5次 /min) 多源性或多形性室早成对室早 室早落在前一个心搏 T波上 (RonT)必须 迅速给予 抗心律失常药物：利多卡因 -首选 ， 50100mg(1mg/kg)静注， 12min注完无效时 510min静注 50mg， 至室早消失或总量达300mg为止。有效后以 24mg/min静脉持续滴注普鲁卡因胺 -100mg稀释后静注， 5分钟 1次总量 500750mg， 有效后 26mg/min静脉持续滴注心绞痛 等引起的室早 ，参照上述治疗室性心动过速 (ventriculartachycardia)/室速 ，是发生于希斯束分又以下部位的心动过速【病因】器质性心脏病 ，尤其 心肌病变广泛而严重者 ：冠心病 -急性心肌梗死心肌病、严重心肌炎瓣膜病等其他病因 ：洋地黄等药物中毒Q-T间期延长综合征低温麻醉，心肺手术等“特发性室速 ”：发生在无器质性心脏病者，少见室性心动过速【临床表现】一、症状 轻重取决于二方面： 发作频率和持续时间 .是否引起血流动力学改变 有无心脏病及心功能不全情况非持续性 (30s)、 频率过快严重心脏病，明显血流动力学障碍 心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克或急性肺水肿。严重者发展为室扑、室颤而猝死二、体征颈静脉搏动强弱不等，可见较强的颈静脉波 (大炮波 )心尖 S1分裂，心律轻度不齐， S1强度经常变化【心电图检查】 特征：1.3个或以上的室早连续出现2.QRS波群宽大畸形，时限 0.12s， T波与 QRS主波方向相反3.类型不同速率不一： 100250次 /min， 心律齐或轻度不齐4.干扰性房室分离 -当室率 房率， P波与 QRS波群无关心房夺获 -个别 /所有心室激动逆传，出现逆行性 P波5.心室夺获 -少数室上性冲动可下传心室：P波之后提前发生一次正常 QRS波群6.室性融合波 -室上性冲动一部分夺获心室与室性异位搏动共同形成的 QRS波群室速最重要依据 室性心动过速室速按发作时 QRS波群形态分为：单形性室速 -形态恒定不变双向性室速 -QRS波群方向呈交替变换多形性室速 -波群形态多变尖端扭转型室速 -QRS波群振幅和波峰围绕等电位线周期性 “扭转 ”，易进展为室颤， 最严重室速室性加速性自主心律 (acceleratedidioventricularrhythm)/非阵发性室速 -与自律性增加有关，频率 60110次 /min心动过速速开始与终止呈渐进性多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期发作短暂，预后多良好 室性心动过速心室扑动 (ventricularflutter)心室颤动 (ventricularfibrillation)最严重的、致命性室性心律失常室扑 -心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏室颤 -各部位心室肌不协调乱颤二者血流动力学影响 = 心室停搏-心脏病或其他疾病 临终前表现 【临床表现】一旦发生室扑 /室颤，迅速出现 “阿 -斯综合征 ”：意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡体检无脉搏，也无心音【治疗】见冠心病 “心脏猝死 ”一节室扑、室颤【心电图检查】室颤心电图特征 ：P-QRS-T波群消失，代之以 室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率 150500次 /min分为：粗颤 -颤动波大 细颤 -颤动波纤细室扑心电图特征 ：P-QRS-T波群消失，代之以 室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形频率 150300次 /min粗颤 细颤室扑房室传导阻滞 (atrioventricularblock， AVB)冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断按病因阻滞部位 (房室结、房室束、束支系统内 )分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞按阻滞程度分： 、 、 -AVB【 病因】1.心脏器质性病变 ：心肌炎症 -病毒性心肌炎缺血或坏死 -如急性下壁或前壁心肌梗死退行性变 -原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变损伤性改变 -手术、先天性心脏病 (如室缺 )等2.功能性改变 ：迷走神经张力增高3.电解质紊乱： 高血钾药物毒性作用： 洋地黄等房室传导阻滞【心电图检查】 一、 AVB 每个 P波后均有 QRS波群P-R间期 -成人 0.20s， 老年人 0.21s 二、 AVB 莫氏 型 (文氏型 )、莫氏 型(一 ) 型 AVB(文氏型 ) 阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒典型文氏型心电图特征： P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏脱漏后第一个 P-R间期缩短，周而复始 P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少 R-R间期逐渐缩短 长 R-R间距 室率 ) QRS波群形态、时限取决于阻滞部位：阻滞在房室结，心室起搏点来自希 -斯束分叉以上 QRS波群正常， 4060次 /min阻滞在希 -斯束分叉以下，心室起搏点来自心室内 QRS波群宽大畸形， 2040次 /min房室传导阻滞三、 型、 AVB室率过慢、伴血流动力学障碍、阿 -斯综合征发作，积极治疗(一 )增快心率和促进传导的药物拟交感神经药物 -异丙肾上腺素片剂，舌下含服症状明显、心室率 0.12s V1导联呈 rsR型， V5、 V6导联 S波增宽 T波与 QRS波群主波方向相反(二 )不完性右束支传导阻滞 (IRBBB)QRS波群时限 0.100.11s，余表现与 CRBBB相同 室内传导阻滞二、 左束支传导阻滞 (一 )完全性左束支传导阻滞 (CLBBB)心电图特征： QRS时限 0.12s； V5、 V6导联 R波宽大，顶部有切迹或粗钝，期前无 q波； V1、 V2导联呈宽阔的 QS波或 rS波型； T波与 QRS主波方向相反。(二